5.6     Kognitives Restrukturieren

 Einstellungen, Erwartungen, Attributionen, Selbstgespräche und andere kognitive Aktivitäten stellen eine wichtige Determinante des Erlebens und Handelns dar. Einige Autoren (beispielsweise Reinecker, 1997) sehen in ihnen entscheidende Variablen für die Entstehung und für die therapeutische Veränderung pathologischen Verhaltens.

Seit Anfang der 80er Jahre erfahren kognitive Strategien auch in der Adipositasbehandlung größere Beachtung. Wadden und Bell schreiben 1990, daß die kognitive Therapie nun routinemäßig in der verhaltenstherapeutischen Behandlung angewendet wird.

 Zu den ersten Autoren, welche die Aufmerksamkeit auf die kritische Rolle der Kognitionen und privaten Monologe in der Gewichtskontrolle richteten, gehören Mahoney und Mahoney (1976). Sie beschrieben fünf Bereiche negativer Selbststatements, die Stunkard (1982) mit

Beispielen aus seiner eigenen Erfahrung mit den entsprechenden Gegenargumenten wiedergibt (siehe Tabelle 3). Unter anderem beinhalten die Bereiche von Mahoney und Mahoney (1976) Kognitionen, die die Unmöglichkeit der Gewichtsabnahme, eine unrealistische Zielsetzung und selbstherabsetzende Äußerungen zum Inhalt haben (Wadden & Bell, 1990). Diese herabsetzenden Selbstaussagen bringen den Klienten aus seinem emotionalen Gleichgewicht, was mit Überessen assoziiert ist (Wadden & Bell, 1990).

Brownell (1987, zitiert nach LeBow, 1991) identifizierte weitere typische Selbstaussagen Übergewichtiger. Typische Selbstaussagen wären, daß die Diät und nicht das eigene Engagement über die Gewichtsabnahme entscheidet, daß der Erfolg sich sofort zeigen müßte, anstatt davon auszugehen, daß Geduld und Ausdauer notwendig sind oder die Überzeugung, daß der neue Therapieplan sich in nichts von anderen bereits versuchten Abnahmeplänen unterscheidet, anstatt die Unterschiede anzuerkennen.

Tab. 3:  Negative Selbstaussagen Adipöser und mögliche Gegenargumente (nach Wadden & Bell, 1990, p. 459)

 Wirth (1997) weist weiterhin auf typische Rechtfertigungen Adipöser über ihren Zustand hin, die auch bearbeitet werden müssen. Dazu gehören Rechtfertigungen wie, daß man stark sein müsse, um arbeiten zu können, daß durch Gewichtsreduktionen die Leistungsfähigkeit in erheblichem Maße sänke, daß andere die "unerwünschten" Lebensmittel auch essen würden, man nicht immer hungern könne und sich doch einmal sattessen dürfe und schließlich, daß der Beruf eine Bewegungstherapie überflüssig mache (Wirth, 1997).

Nach Stunkard (1982) tendieren die negativen Monologe dazu stereotyp und in ihrer Anzahl limitiert zu sein. Daher sei es einfach, Argumente gegen sie zu konstruieren. Hierzu ergänzend muß man aber auf Wadden und Bell (1990) verweisen, die darauf aufmerksam machen, daß die Modifikation selbstangreifender Statements schwierig ist und vom Therapeuten wie vom Patienten Ausdauer abverlangt.

Wadden und Foster (1992) machen darauf aufmerksam, daß man insbesondere nach einer VLCD bei den Patienten ein Alles-oder-Nichts- Denken antrifft, was sich dadurch erklärt, daß diejenigen Patienten die bei der Gewichtsabnahme am erfolgreichsten waren, nur die vorgeschrieben Lebensmittel aßen. Das durch die Einteilung der Lebensmittel in gut und schlecht entstandene schematische Denken, spricht gegen das Ziel der Phase, die sich der VLCD anschließt, nämlich daß die Klienten sich eine balancierte Ernährungsweise aneignen sollen, in der man sämtliche Lebensmittel in adäquaten Mengen genießen darf (Wadden & Foster, 1992). Im therapeutischen Dialog soll dieser kognitive Stil verändert werden.

 Mit kognitiven Techniken wie die von Beck (1976), Meichenbaum (1977) und Mahoney und Mahoney (1976) werden die Kognitionen, die einer erfolgreichen Gewichtskontrolle entgegenstehen, bearbeitet, indem sich der Klient coping-orientierte und rationalere Antworten auf die negativen Monologe gibt und damit lernt, gegen seine negativen Einstellungen zu argumentieren.

Die negativen inneren Monologe können durch Einüben positiver Selbstaussagen verändert werden. Mahoney und Mahoney (1976) empfehlen ein dreiteiliges Verfahren, bei dem der Klient als erstes positive als auch negative innere Monologe protokolliert, dann die negativen Monologe hinsichtlich ihrer Angemessenheit in der entsprechenden Situation einstuft und sich schließlich für das Engagement in der Therapie und die erzielten Fortschritte lobt.

Die therapeutischen Vorgehensweisen von Beck (1976) wie die Zwei-Spalten-Technik, stellen eine sinnvolle Vorgehensweise dar. Der Patient schreibt auf der linken Seite eines Papiers die negativen Selbstaussagen, die beispielsweise während oder nach einer Phase des Überessens empfunden werden. Alleine oder in der Gruppe werden nun die Selbstaussagen im Hinblick auf ihre Rationalität und ihre Passung untersucht. Irrationale Gedanken werden in rationalere verändert. Weitere Interventionstechniken Becks (1976) wie das Sammeln automatischer Gedanken, die Identifizierung verzerrter Kognitionsmuster, die Entwicklung alternativen Verhaltens, Umattribution bestimmter Erlebnisse und Entkatastrophisierung, können gewinnbringend eingesetzt werden.

Auch die Methoden Meichenbaums (1977) können verwendet werden. Gegenstand der Veränderung sind hier, die "inneren Monologe" , das sogenannte "internalisierte Sprechen zu sich selbst" (Reinecker, 1997). Eine Vorgehensweise ist das Selbstinstruktionstraining, welches sich bei Erwachsenen in erster Linie auf die Analyse und Veränderung problemrelevanter Selbstinstruktionen bezieht (Reinecker, 1997). Auch das Streßimpfungstraining beinhaltet Vorgehensweisen, die angewendet werden können. Es besteht aus drei Phasen: einer Unterrichtsphase mit Problemanalyse (problematische Verhaltensweisen und verdecktes Sprechen soll untersucht werden), dem Aufzeigen von Bewältigungsmöglichkeiten, einer Übungsphase und schließlich der Anwendungsphase (Reinecker, 1997).

Empirische Hinweise

Trotz der Tatsache, daß man sich allgemein darüber einig ist, Kognitionen, die einer erfolgreichen Gewichtskontrolle entgegenstehen, in einem Behandlungsprogramm zu bearbeiten, finden sich nur spärliche empirische Untersuchungen, die die Effektivität der entsprechenden Behandlungskomponenten untersuchen. Auf diesen Mangel an Untersuchungen macht Wadden (1993) aufmerksam.

Collins, Rothblum und Wilson (1986) untersuchten, ob die Einführung kognitiver Techniken in ein verhaltenstherapeutisches Programm dieses signifikant verbessert, was aber nicht der Fall war. Ermutigende Ergebnisse für die Anwendung kognitiver Strategien zeigten sich aber in der Behandlungsbedingung, in der alleine kognitive Strategien angewendet wurden. Dies war die einzige Gruppe, die nach der achtwöchigen Behandlung bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung, 7 Monate später, weiter an Gewicht abnahm, während alle andere Gruppen, wohl auch bis zum dritten Monat nach Beendigung des Programms weiter an Gewicht verloren, dann aber wieder zunahmen. Die Autoren vermuten, daß ein längerer Zeitraum dafür benötigt wird, um die kognitiven Strategien erfolgreich anwenden zu können, und daß die kognitiven Strategien ihre Effekte in der Gewichtskontrolle erst zu einem späteren Zeitpunkt entfalten. Weiterhin empfehlen sie deren Einsatz im Rahmen einer Rückfallprophylaxe.

Es ist einleuchtend, daß negative Monologe in der Lage sind, den therapeutischen Prozeß negativ zu beeinflussen. Aus diesem Grund werden diese negativen Gedanken innerhalb eines verhaltenstherapeutischen Programms bearbeitet. Weitere Forschung ist aber erforderlich, um herauszufinden, durch welche therapeutischen Vorgehensweisen diese Kognitionen am effektivsten behandelt werden können.