5.8     Körperliche Bewegung

Eine positive Energiebilanz als Ursache der Adipositas kann neben einer erhöhten Energiezufuhr auch durch einen verminderten Energieverbrauch zustande kommen. Körperliche Aktivität stellt einen Teil des Energieverbrauchs dar, und eine verringerte körperliche Aktivität ist mit Adipositas assoziiert. Die Behandlung der Adipositas durch vermehrte körperliche Bewegung stellt demnach ein kausales Vorgehen in der Therapie der Adipositas dar.

Eine erhöhte körperliche Bewegung in Gewichtskontrollprogrammen ist das stärkste Korrelat der langfristigen Erhaltung der Gewichtsabnahmen (Brownell, 1995). Dies ist der Hauptgrund für die zentrale Rolle, die die physische Aktivität bei allen Maßnahmen zur langfristigen Gewichtskontrolle spielt (Ellrott & Pudel, 1997). Die Vermittlung einer körperlich aktiveren Lebensweise gehört zu den Hauptzielen einer Adipositasbehandlung.

Zuerst werden die unterschiedlichen Formen der Bewegung, wie sie in Adipositasprogrammen verwendet werden, dargestellt. Dann werden die Mechanismen erläutert, über welche die Steigerung der körperlichen Aktivität ihre positiven Effekte entfaltet. Die Beschreibung der verhaltenstherapeutischen Techniken, die eine langfristige Etablierung des Bewegungsverhaltens zum Ziel haben, und die Beschreibung der Effekte dieser Behandlungskomponente schließen sich an.

In der Form und Intensität der körperlichen Bewegung bestehen zwischen den Programmen Unterschiede. Brownell und Stunkard (1980) teilen körperliche Bewegung in zwei große Kategorien auf, die sie mit "programmed actitivity" und "life-style activity" bezeichnen.

Bei der "programmed activity" werden regelmäßig Aktivitäten folgender Sportarten durchgeführt: Joggen, Gymnastik, Schwimmen oder Aerobic. Nachteil bei der Ausübung dieser sportlichen Aktivitäten ist, daß die Abbruchquote auch bei hochmotivierten Teilnehmern während der ersten 6 Wochen bei 50 % und höher liegt (Brownell & Stunkard, 1980).

Die andere große Gruppe der körperlichen Bewegung wird in der amerikanischen Literatur "life-style activity" genannt. Hier wird versucht, eine körperlich aktivere Lebensweise in den Lebensalltag zu integrieren. Beispiele wären kleinere Erledigungen zu Fuß anstatt mit dem Auto zu verrichten, häufigeres Stehen anstatt Sitzen, beispielsweise an der Bushaltestelle, das Auto am Ende des Parkplatzes vom Supermarkt abzustellen, um so eine größere Strecke zu Fuß zurückzulegen, die Treppen anstatt den Aufzug zu benutzen oder das Auto jedes Wochenende per Hand zu waschen (Fox, 1992).

Vorteil bei den "life-style"-Aktivitäten ist, daß die Hemmungen, die bei Adipösen bei der Ausführung von eher sportlichen Aktivitäten vorhanden sind, hier geringer ausfallen (Fox, 1992) Man verspricht sich dadurch eine häufigere und länger anhaltende Ausführung der körperlich aktiveren Lebensweise.

Fox (1992) teilt die körperliche Aktivitäten drei Kategorien zu. In der ersten Kategorie befinden sich die oben beschriebenen "life-style"-Aktivitäten. Die zweite Kategorie besteht aus einem Bewegungsprogramm, welches gemeinsam mit dem Patienten entwickelt wird. Dieses wird zu Beginn mit niedriger Intensität (40 bis 50 % der maximalen Herzrate) und für eine relativ kurze Dauer (zwischen 10 und 30 Minuten) durchgeführt. Die Intensität wird dann langsam gesteigert. Empfohlene Aktivitäten sind Laufen und Schwimmen. Die dritte Bewegungskategorie umfaßt Freizeitaktivitäten, bei denen ein gewisser Grad an körperlicher Aktivität besteht (z.B. Tanzen, Gärtnern, Bowling).

Nach Wadden & Bell (1990) ist Gehen für adipöse Personen eine ideale Form der körperlichen Aktivität. Man benötigt keine besondere Ausrüstung, es kommt zu keinem Konkurrenzverhalten zwischen den Teilnehmern und ist bezüglich der Durchführung nicht an einen bestimmten Ort gebunden. Die anfängliche Distanz beruht auf der physikalischen Kondition und man kann mit einer sehr geringen Laufstrecke beginnen, die dann langsam gesteigert wird. Das letztendliche Ziel für die Patienten liegt bei insgesamt 120 Minuten pro Woche, bei einer Herzrate von 60 bis 80% (Perri et al., 1988).

In der relevanten Literatur werden gegenwärtig körperliche Aktivitäten niedriger bis mittlerer Intensität empfohlen (Brownell, 1995; Ellrott & Pudel, 1997), da hier eine insgesamt höhere Compliance erwartet wird als bei den früher häufig empfohlenen Aerobicprogrammen.

Über welche Mechanismen die erhöhte physische Aktivität zu Gewichtsabnahme und Gewichtskonstanz bei Adipösen führt, ist nicht vollständig geklärt (Grilo, Brownell & Stunkard, 1993). Für jeden Mechanismus können Daten hervorgebracht werden, ein definitiver Mecha-nismus hat sich aber bis jetzt noch nicht herausgestellt (Brownell, 1995; Grilo et al., 1993).

Der erste Mechanismus liegt im Kalorienverbrauch bedingt durch das Trainingsprogramm. Patienten sind häufig enttäuscht, wenn sie über den geringen Kalorienverbrauch bestimmter Aktivitäten aufgeklärt werden (Grilo et al., 1993). Björntorp (1978, zitiert nach Grilo et al. 1993) berichtet, daß bei einem zehnstündigen Skirennen in Schweden Sportler nur soviel Energie verbrauchen, wie es dem Energiegehalt von 1 kg Fettgewebe entspricht. Kleine Veränderungen in der physischen Aktivität, die regelmäßig ausgeführt werden, können sich aber langfristig auswirken. Brownell, Stunkard und Albaum (1980) berichten von einem adipösen Mann, der durch die Benutzung von Treppen anstatt dem Aufzug während eines Jahres eine Gewichtsabnahme von 3 kg erzielte.

Ein zweiter Mechanismus ist die Erhöhung der fettfreien Masse bzw. der geringere Verlust an fettfreier Masse während der Diät durch die erhöhte körperliche Aktivität (Brownell, 1995). Durch die vermehrte Muskelmasse kommt es zu einem erhöhten Grundumsatz. Es gibt auch Hinweise, daß eine vermehrte physische Betätigung selbst eine erhöhte metabolische Aktivität zur Folge hat (Molé, 1990, zitiert nach Fox, 1992).

Ein weiterer Mechanismus, wie eine gesteigerte körperliche Aktivität zur Gewichtskontrolle beitragen kann, ist, daß erhöhte körperliche Aktivität nicht mit einer Erhöhung des Appetits und damit der Nahrungszufuhr einhergeht, wie sie notwendig wäre, um den erhöhten Energieverbrauch durch die körperliche Aktivität auszugleichen. Es wird vermutet, daß physische Aktivität unterdrückende Effekte auf den Appetit besitzt. Dieser Mechanismus wurde bei übergewichtigen Personen gefunden und bestätigte sich auch in Tierversuchen (Grilo et al., 1993).

Brownell (1995) vermutet, daß psychologische Effekte die Verbindung zwischen erhöhter physischer Aktivität und Gewichtskontrolle darstellen. Er nimmt an, daß eine erhöhte physische Aktivität zu erhöhter Selbstachtung und verbesserter Stimmung führt und das Körperbild verbessert. Diese psychischen Zustände entfalten ihre Effekte auf die Gewichtskontrolle, indem sie zu einer verbesserten Einhaltung der Diät beitragen (Grilo et al., 1993). Brownell (1995) stellt sich die Frage, durch welche körperliche Ertüchtigung man die erwünschten psychologischen Effekte erhält. Er sieht Aktivitäten wie Golf, Bowling und Laufen als ideale Bewegungsmaßnahmen an, da sie nicht besonders anstrengend sind und deshalb die Wahrscheinlichkeit groß ist, daß diese häufig ausgeführt werden. Weiterhin weist Brownell (1995) auf zwei Punkte hin, die seiner Meinung nach die Hypothese unterstützten, daß ein psychologischer Mechanismus für den Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und Gewichtskontrolle verantwortlich ist. Er ist der Überzeugung, daß der metabolische Effekt physischer Bewegung viel weniger Varianz der Gewichtskontrolle erklären kann, als die Energiezufuhr und daß viele Personen, die ihr Gewicht halten, regelmäßig nur Aktivitäten geringer Intensität durchführen, die eigentlich nicht zu signifikanten metabolischen Effekten führen dürften. In diesem Zusammenhang sollte man auf Fox (1992) verweisen, der darauf aufmerksam macht, daß in vielen Studien, in denen die positive Effekte der erhöhten physischen Aktivität gefunden wurden, andere Verhaltensweisen der Gewichtskontrolle wie z.B. das Führen eines Diättagebuches oder die erfolgreiche Durchführung einer fettarmen Diät nicht kontrolliert wurden.

Ein großes Problem bei dem therapeutischen Ziel einer körperlich aktiveren Lebensweise, liegt darin, daß nach Beendigung des offiziellen Programms die Klienten häufig sehr schnell auf ihr früheres Bewegungsniveau zurückkehren. Um eine langfristige Einhaltung des Bewegungsprogramms zu erreichen werden einige verhaltenstherapeutische Techniken angewendet.

Techniken der Stimuluskontrolle können beispielsweise gewinnbringend eingesetzt werden (Knapp, 1988, zitiert nach Fox, 1992). So sollte man Reize, die einer erhöhten Aktivität des gewünschten Verhaltens entgegenstehen vermindern und sich selber Reize setzen, die das gewünschte Verhalten auslösen (Brownell, 1995). Erinnerungsstücke für körperliche Bewegung können eingeführt werden, beispielsweise daß die Sportbekleidung für den nächsten Tag am Abend vorher bereitgelegt wird, daß kleine Erinnerungszettel innerhalb der Wohnung oder im Terminkalender hinterlassen werden oder daß ein Arbeitskollege, der am Fenster vorbeiläuft zum Auslöser des täglichen Spaziergangs vor dem Mittagessen wird (Fox, 1992).

Bezüglich der Selbstbeobachtung hat sich gezeigt, daß die Aufzeichnung von Bewegung in selbständig durchgeführten Programmen zu einer erhöhten körperlichen Aktivität führt (King, Taylor, Haskell & DeBusk, 1988). Es können Grafiken angefertigt werden, welche die erbrachten Leistungen visualisieren, und die zusätzlich von anderen Personen abgezeichnet werden können.

In diesem Zusammenhang hat sich auch die Einführung von therapeutischen Verträgen als gewinnbringend erwiesen (Epstein, Woodall, Goreczny, Wing & Robertston, 1984; Neale, Singleton, Dupuis & Hess, 1990).

Fox (1992), der zwischen drei Kategorien der Aktivität unterscheidet, empfiehlt für jede Kategorie, sich jeweils kurz- und langfristige Ziele zu setzen. So kann ein kurzfristiges Ziel z.B. sein, am Samstag das Auto mit der Hand zu waschen. Ein langfristiges Ziel wäre, das Auto an 8 Samstagen innerhalb von 3 Monaten zu waschen.

Als effektiv hat sich auch eine flexible Zielsetzung erwiesen, die mit einer größeren Einhaltung des Bewegungsprogramms assoziiert ist als eine rigide Zielsetzung (Martin et al., 1984). Dadurch werden kleinere Fehlschläge nicht als allgemeines Scheitern angesehen, was zu einer völligen Aufgabe des Bewegungsprogramms führen könnte.

Um die körperliche Aktivität nach Beendigung der Intervention zu erhalten, hat sich die Anwendung von Rückfallpräventionsstrategien bewährt, was sich z.B. in höheren Aktivitätsraten in Nachuntersuchungen zeigte (Baum, Clark & Sandler, 1991; King & Frederiksen, 1984). Hier werden Strategien entwickelt, um mit riskanten Situationen, die sich negativ auf das Bewegungsverhalten auswirken, besser umgehen zu können. Klienten lernen beispielsweise einen adäquaten Umgang mit Rückschlägen während des Trainingsprogramms (King & Frederiksen, 1984).

Ein Parameter für langfristiges Bewegungsverhalten ist der Grad der Unterstützung durch den Ehepartner und andere wichtige Bezugspersonen. Grilo et al. (1993) weisen darauf hin, daß Unterstützung durch den Ehepartner mit einer verbesserten Bewegungscompliance assoziiert ist. Auch die Einstellung des Partners gegenüber Sport stellt diesbezüglich eine wichtige Größe dar. Heinzelmann und Bagley (1970) haben herausgefunden, daß 80 % der Männer, deren Frauen eine positive Einstellung gegenüber körperliche Bewegung besaßen, eine gute Einhaltung des Bewegungsprogramms zeigten, gegenüber 20 % der männlichen Untersuchungsteilnehmer, deren Frauen eine neutrale bis negative Einstellung zum Sport aufwiesen.

Perri et al. (1988) konnten zeigen, daß sich mit Hilfe von Minimalinterventionsstrategien, wie Brief- und Telefonkontakte gute Ergebnisse erzielen lassen. Die Autoren weisen darauf hin, daß diese Strategien eventuell wirksamer beim Bewegungsverhalten als beim Diätverhalten eingesetzt werden können.

Empirische Hinweise

Die positiven Effekte der vermehrten körperlichen Bewegung liegen in einer Gewichtsabnahme, in der Erhaltung der Gewichtsabnahmen und in einer Verbesserung des Gesundheitszustandes und einiger psychologischer Parameter.

Eine Gewichtsabnahme durch eine erhöhte körperliche Aktivität zeigt sich nur langsam und übertrifft nur selten 2 kg pro Monat (Bray, 1990, zitiert nach Grilo et al. 1993). Wenn ein physisches Aktivitätsprogramm in Kombination mit Diät durchgeführt wird, zeigen sich oft nur sehr geringe zusätzliche Effekte durch die Bewegungskomponente (Fox, 1992). Häufig werden diese Effekte erst nach 8 bis 12 Wochen sichtbar (Grilo et al., 1993). Der Beginn eines therapeutischen Bewegungsprogramms schon während der Diätphase geschieht mit der Absicht, die erhöhte körperliche Aktivität als Verhaltensweise langfristig zu etablieren.

Anders sieht die Bewertung der Bewegungskomponente bei der langfristigen Erhaltung der Gewichtsabnahmen aus. Hier gibt es starke Beweise dahingehend, daß regelmäßige Bewegung ein Schlüsselfaktor für die Erhaltung des Gewichtsverlusts darstellt (Pavlou, Krey & Steffee, 1989). Physische Aktivität in Gewichtskontrollprogrammen stellt das stärkste Korrelat der langfristigen Erhaltung der Gewichtsabnahmen dar, was in vielen Korrelationsstudien gezeigt wurde (Gormally & Rardin, 1981; Kayman, Bruvold & Stern, 1990).

Kayman et al. (1990) konnten an adipösen Frauen, die an einem Behandlungsprogramm teilnahmen, zeigen, daß 90% der Frauen, die ihre Gewichtsabnahmen langfristig verteidigten, sich regelmäßigen körperlichen Übungen unterzogen, wohingegen nur 34% der Frauen, die wieder zunahmen, von regelmäßiger körperlicher Bewegung berichteten.

Auch experimentelle Studien, wo die Teilnehmer verschiedenen Bedingungen (Bewegungsprogramm vs. kein Bewegungsprogramm) zugeordnet wurden, zeigten diesen Zusammenhang (Pavlou et al., 1989; VanDale & Saris, 1989).

Brownell und Wadden (1986) berichten in einem Überblickartikel über vier Studien (Dahlkoetter, Callahan & Linton, 1979; Epstein, Wing, Koeske & Valoski, 1984; Harris & Hallbauer, 1973; Stalonas, Johnson & Christ, 1978) in denen die Patienten ihre Gewichtsabnahmen besser verteidigen konnten, wenn das verhaltenstherapeutische Programm eine Bewegungskomponente enthielt. Diese positiven Effekte zeigten sich erst 6 bis 12 Monate nach der Behandlung. In allen vier Studien nahmen die Patienten, die eine verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung und ein Bewegungsprogramm erhielten, bis zur Nachuntersuchung weiter an Gewicht ab, im Gegensatz zu den Patienten, die nur eine verhaltenstherapeutische Behandlung bekamen und wieder einige Pfund zunahmen. Diese positiven Ergebnisse wurden mit einem bescheidenen Anstieg in der physischen Aktivität erzielt ("life-style-activity").

Dieser positive Zusammenhang zwischen erhöhter körperlicher Bewegung mit der lang-fristigen Erhaltung der Gewichtsabnahmen, stellt gegenwärtig die größte Motivation für den Kliniker dar, das physische Aktivitätsniveau des Patienten zu erhöhen.

Regelmäßige Bewegung führt zu einer allgemeinen Verbesserung des Gesundheitszustandes, was sich z.B. in verbesserten laborchemischen Werten und in einem niedrigen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko zeigt. Weiterhin zeigen sich Verbesserungen bei Blutdruck, Lipid- und Insulinspiegel und bezüglich des ganzen kardiovaskulären Funktionssystem (Grilo et al. 1993).

Diese Verbesserungen durch die Erhöhung des Bewegunsniveaus sind unabhängig von den positiven Effekten, die durch eine Gewichtsabnahmen erzielt werden (Grilo, et al. 1993) und zeigen sich schon bei geringer Verbesserung der körperlichen Fitness (Brownell, 1991).

Zahlreiche Studien konnten den Beweis erbringen, daß eine erhöhte physische Aktivität mit einer Verbesserung des psychischen Wohlbefindens verbunden ist (Hayes & Ross, 1986). Es zeigte sich eine erhöhte Selbstachtung, insbesondere bei Personen mit diesbezüglichen geringeren Werten. Fox (1992) vermutet, daß dieser wünschenswerte Effekt eventuell auf positive Veränderungen beim Körperbild und auf eine Erhöhung der wahrgenommenen Stärke zurückzuführen ist (Fox & Corbin, 1989).

Ein Effekt, der sich schon nach relativ kurzer Zeit zeigt, ist das "feeling good" -Phänomen (Fox, 1992), welches sich beim Klienten mit reduzierter Angst, verbesserter Stimmung und höherer muskulärer Entspannung ausdrückt. Positiv ist, daß sich diese Effekte schon bei niedriger bis mittlerer Intensität zeigen (Steptoe & Bolton, 1988) und deshalb auch gut von adipösen Personen erreicht werden können.

Brownell (1995) weist darauf hin, daß eine vermehrte Bewegung dazu eingesetzt werden kann, um Streß abzubauen und auch bei manchen Personen als Ersatz für Überessen fungieren kann.

Indikation

Der Einfluß der Bewegungskomponente scheint bei Männern größer zu sein als bei Frauen (Pavlou et al., 1989). Weiterhin gibt es Hinweise, daß Personen mit hyperplastischer Adipositas weniger Nutzen aus einer Erhöhung der physischen Aktivität ziehen als Personen mit hypertropher Adipositas (Krotkiewski & Björntorp, 1986). Gwinup (1975) konnte dagegen gute Langzeitergebnisse mit Hilfe körperlicher Bewegung bei Klienten aufweisen, die seit der Kindheit adipös sind und häufig eine hyperplastische Adipositas besitzen.

Die Vermittlung einer höheren körperlichen Aktivität gehört zu den effektivsten Komponenten eines verhaltenstherapeutischen Adipositasprogramms. Vielfältige therapeutische Techniken stehen zur Verfügung, um das Aktivitätsniveau zu erhöhen und das Bewegungsverhalten zu etablieren. Insbesondere wegen der niedrigen Compliance in diesem Bereich sollte man sich nicht mit einer Aufforderung an die Teilnehmer zur vermehrten Bewegung zufrieden geben, sondern Maßnahmen ergreifen, die eine tatsächliche Erhöhung des Bewegungsniveaus zur Folge haben.

Die Erhaltung der Gewichtsabnahmen stellt ein Hauptproblem der Adipositasbehandlung dar. Da häufig empirisch bewiesen wurde, daß eine Erhöhung der körperlichen Aktivität mit der Erhaltung der Gewichtsabnahmen assoziiert ist, sollte die Erforschung adäquater Bewegungsformen und die Indikationsfrage einen Schwerpunkt der weiteren Forschung bilden, um für jeden Patienten ein passendes Bewegungsprogramm zu entwickeln. Man kann vermuten, daß insbesondere verhaltenstherapeutische Techniken, wie Selbstbeobachtung, Selbstverstärkung, Stimuluskontrolle und Zielsetzung während der ersten Monate des Bewegungsprogramms zur Erhöhung des Aktivitätsniveaus gewinnbringend eingesetzt werden können