5.10   Rückfallverhütungstraining

Der Rückfall kann am besten in der Relation zu seinem Gegenteil beschrieben werden, nämlich der Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme. Ein Rückfall kann deshalb definiert werden als schrittweise Wiederzunahme an Gewicht nach initialer Gewichtsabnahme. Wenn man die Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme definiert als Anwendung der Regeln eines adäquaten Eßverhaltens, ist ein Rückfall weiterhin charakterisierbar als die Unterbrechung der Anwendung einer oder mehrerer dieser Regeln (Sternberg, 1985).

Gegenstand eines Rückfallverhütungstrainings ist die Tatsache, daß früher oder später alle Patienten sich einmal Überessen (Wadden & Foster, 1992). Damit diese Ereignisse Einzelfälle bleiben und nicht zur vollständigen Aufgabe der Gewichtskontrollstrategien führen, werden spezifische Techniken benötigt, deren Vermittlung in einem Rückfallverhütungstraining stattfindet.

Marlatt und Gordon (1985, zitiert nach Brownell, 1992) schildern einen Rückfall als Prozeß, der als Antwort auf eine spezifische Serie von Kognitionen und Verhaltensweisen auftritt. Kennzeichnend für das Modell von Marlatt und Gordon (1985, zitiert nach Brownell, 1992) ist weiterhin, daß Kognitionen und behaviorale Komponenten auftreten und daß Copingfähigkeiten eine Schlüsselfunktion spielen, ob der Rückfallsprozeß aufgehalten werden kann.

Der Rückfallsprozeß kann nach Marlatt und Gordon (1980, zitiert nach Brownell & Wadden, 1986) folgendermaßen beschrieben werden: Der Patient befindet sich in einer hochriskanten Situation, in der sich auch der Suchtstimulus befindet. In dieser Situation besitzt der Patient weiterhin keine Copingstrategien, um den Stimulus zu vermeiden und antizipiert Genuß bei dessen Gebrauch. Die Betroffenen geben dem Stimulus nach und erleben Schuldgefühle und einen Selbstkontrollverlust. Aus diesem emotionalen Befinden heraus tendieren die Betroffenen dazu, den Stimulus weiter zu benutzen.

Cummings, Gordon & Marlatt (1980, zitiert nach Brownell, 1992) ermittelten verschiedene Prädiktoren für Rückfälle bei verschieden Suchtstörungen. Als intrapersonale Prädiktoren fanden sie Stimmungszustände wie Angst und Depression, und als interpersonale Prädiktoren ermittelten sie negative Lebensumstände und soziale Interaktionen. Grilo, Shiffman und Wing (1989) fanden bei der Analyse von Rückfällen adipöser Personen einige Prädiktoren, die sie den drei Kategorien Mahlzeiten, niedriges Arousal und emotionale Verstimmungen zuordneten.

Wadden und Foster (1992) weisen darauf hin, daß ein Rückfall im Gegensatz zu einem Fehltritt eine Rückkehr auf eine vorherige Stufe darstellt, von der eine Wiederherstellung schwierig ist, und die durch Hoffnungslosigkeit bei den Betroffenen charakterisiert ist. Der Unterschied zwischen einem Rückfall und einem Fehltritt ist nicht quantitativer Natur, sondern basiert auf Attributionen. Aus diesem Grund ist es wichtig, daß die Patienten lernen, zwischen einem Fehltritt und einem Rückfall zu unterscheiden. Wenn der Stimulus in inadäquater Weise verwendet wird, sollen die Patienten diese Episode als Versäumnis ansehen, von dem sie sich wieder erholen können und nicht als Rückfall.

Marlatt und Gordon (1980, zitiert nach Perri, Shapiro, Ludwig, Twentyman & McAdoo, 1984) empfehlen folgende Vorgehensweisen, um das Risiko eines Rückfalls zu minimieren: ein Training in der Identifizierung von Situationen, die ein hohes Risiko für Fehltritte beinhalten, ein Problemlösetraining für den Umgang mit diesen hochriskanten Situationen, das Erlernen von Verhaltensweisen für die richtige Handhabung mit einem Fehltritt und die Entwicklung kognitiver Copingtechniken, um mit Rückschlägen umzugehen.

In der Folge werden kurz die fünf Komponenten eines Rückfallpräventionsprogramms beschrieben, wie es Sternberg (1985) durchführt.

Bei der Analyse hochriskanter Situationen sind die Situationen Gegenstand einer näheren Betrachtung, die gewöhnlich mit Überessen assoziiert sind. Es handelt sich hier meistens um negative emotionale Zustände und positive interpersonale Situationen (Rosenthal & Marx, 1981, zitiert nach Sternberg, 1985). In Diskussionen und mit Hilfe von Rollenspielen wird versucht, alternative Strategien des Umgangs zu entwickeln.

In einer weiteren Komponente werden die Teilnehmer aufgefordert, ihre täglichen Aktivitäten in angenehme und unangenehme Tätigkeiten zu unterteilen. Die Teilnehmer sollen für eine bessere Balance zwischen diesen beiden Aktivitäten sorgen.

Ein weiterer Gegenstand des Programms sind die offensichtlich irrelevanten Entscheidungen, die einem Fehltritt vorangehen. Ein Beispiel wäre der Einkauf von Süßigkeiten für mögliche zukünftige Gäste. Solche kleinen Entscheidungen stellen den ersten Schritt zu einem Fehltritt dar, der dann zu dem Konsum der verbotenen Lebensmittel führt. Den Teilnehmern wird geraten, auf ihre Gedanken zu achten, wenn sie kritische Lebensmittel einkaufen und eine Kosten-Nutzen-Abwägung vorzunehmen.

In einem weiteren Programmpunkt werden die Teilnehmer auf den Umgang mit einem Fehltritt oder einem Rückfall vorbereitet. Basierend auf der Analyse vorangegangener Fehltritte und Rückfälle, werden die Patienten aufgefordert ihre Gefühle und Kognitionen vor, während und nach einem Fehltritt zu untersuchen. Alternative Kognitionen werden entwickelt und die Klienten sollen diese zwischen den Stunden praktizieren.

Schließlich sind die emotionalen Reaktionen nach einem Fehltritt Gegenstand von Gesprächen mit den Teilnehmern. Hier wird beispielsweise vermittelt, daß man sich nach einer Episode des Überessens schuldig und enttäuscht fühlt, aber daß diese Gefühle nicht bedeuten, das man gescheitert sei und daß diese Emotionen wieder verschwänden, wenn man mit dem Überessen aufhören würde. Außerdem wird ihnen nahegelegt, daß sie einen Fehltritt als Möglichkeit betrachten sollen, noch ausstehende Probleme anzugehen und neue Coping- strategien auszuprobieren.

Empirische Hinweise

In einer Untersuchung von Rosenthal und Marx (1979, zitiert nach Sternberg, 1985) brachte ein zusätzliches Rückfallpräventionstraining, wie oben von Sternberg (1985) beschrieben, in Kombination mit einem verhaltenstherapeutischen Programm folgende Ergebnisse: Teilnehmer des Rückfallpräventionsprogramms zeigten eine bessere Aufrechterhaltung ihrer Gewichtsabnahmen und auch weitere Gewichtsabnahmen in der Nachbehandlungsphase im Gegensatz zu den Teilnehmern einer Kontrollgruppe, die nur das verhaltenstherapeutische Programm erhielten. Alle Teilnehmer der Kontrollgruppe wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung 60 Tage nach Beendigung der Therapie einen Fehltritt auf, gegenüber 80% der Teilnehmer des Rückfallpräventionsprogramms, die auch über weniger Schuldgefühle berichteten, die Ursachen des Fehltritts external attribuierten und sich weniger willensschwach fühlten. Nach Sternberg (1985) zeigen die Ergebnisse, daß spezifische Interventionsstrategien eines Rückfallpräventionstraining einen Rückfall verhindern bzw. dessen negative Effekte abschwächen.

In einer Untersuchung von Perri et al. (1984) wurden 129 moderat Adipöse 6 Behandlungsgruppen zugeordnet. Bei einer Nachuntersuchung 12 Monate nach Behandlungsende zeigten sich enttäuschende Ergebnisse bei den Teilnehmern einer Behandlungsgruppe, die ein verhaltenstherapeutisches Gewichtsprogramm und zusätzlich ein Rückfallpräventionsprogramm erhielten. In dieser Gruppe reduzierte sich eine initiale Gewichtsabnahme nach Therapieende von 18,82 Pfund auf nur 6,52 Pfund 12 Monate später. Dagegen konnte die Gruppe, die nur eine verhaltenstherapeutische Behandlung erhielt, eine Gewichtsabnahme nach der Behandlung von 16,52 Pfund vorweisen und 12 Monate später zeigten diese Studienteilnehmer noch eine Gewichtsabnahme von 13,82 Pfund. Wurden diese beiden Behandlungsbedingungen durch einen weiteren therapeutischen Kontakt per Brief und Telefon ergänzt, offenbarte sich ein gänzlich anderes Bild. Unter dieser Bedingung zeigte sich die Behandlung mit einem Rückfallpräventionstraining der verhaltenstherapeutischen Gruppe überlegen. Erstere zeigten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung einen Gewichtsverlust von 22,74 Pfund gegenüber 12,7 Pfund bei der letzteren.

Perri et al. (1984) weisen auf einige mögliche Erklärungen für die enttäuschenden Ergebnisse der Rückfallverhütungsgruppe ohne Nachbehandlungskontakt hin. Sie machen darauf aufmerksam, daß die Zeit eventuell zu kurz gewesen sei, um die vielfältigen Strategien zu erlernen. Weiterhin besteht die Möglichkeit, daß das Rückfallpräventionstraining den Effekt bei den Klienten gehabt hat, daß sie meinten, sie hätten die Erlaubnis, mit Fehltritten zu experimentieren, und daß sie daran glaubten, rückfällig zu werden. Zusätzlich besteht der Verdacht, daß die Anweisung der Individualisierung des Programms dazu geführt hat, die Anwendung der verhaltenstherapeutischen Techniken zu reduzieren. Diese Studie legt nahe, daß ein Rückfallspräventionstraining ohne weiteren Kontakt wenig bis keine Effekte besitzt, wenn es nicht mit einer weiteren Nachsorge gekoppelt wird, die auf die richtige Implementierung der Rückfallstrategien achtet. Wird diese Nachsorge durchgeführt, so bringt ein Rückfallverhütungstraining sehr gute Ergebnisse.

In einer neueren Untersuchung von Baum et al. (1991) wurde die Effektivität von vier Booster Sessions innerhalb einer Nachbehandlungsphase von 3 Monaten mit Schwerpunkt auf Rückfallverhütungstechniken untersucht, welche im Anschluß an ein verhaltenstherapeutisches Gewichtsabnahmeprogramm durchgeführt wurden. In dieser Nachbehandlungsphase gab es weiterhin Brief- und Telefonkontakt und schriftliche Kommentare zu den Gewichtsveränderungen. Eine Kontrollgruppe erhielt dasselbe Programm mit Ausnahme der Vermittlung der Rückfallpräventionstechniken (keine Gruppentreffen). In der Experimentalgruppe zeigte sich nach 12 Monaten eine Gewichtsabnahme in Bezug auf das initiale Eingangsgewicht von 8 Pfund gegenüber der Gruppe, die keine Rückfallpräventionstechniken vermittelt bekamen, und die nur eine Gewichtsabnahme von durchschnittlich 3 Pfund zeigten.

Insgesamt zeigen sich gute Ergebnisse bei der Anwendung von Rückfallpräventionsstrategien. Deshalb sollte die Vermittlung entsprechender Fertigkeiten in keinem Programm fehlen. Die Untersuchung von Perri et al. (1984) legt nahe, daß einige Zeit dafür benötigt wird, bis die Klienten sich die Techniken angeeignet haben, was man bei der Implementierung dieser Komponente in das Adipositasprogramm beachten muß. Weiterhin muß darauf geachtet werden, daß man den Teilnehmern nicht daß Gefühl vermittelt, daß sie rückfällig werden.