6.      Die Effektivität verhaltenstherapeutischer Programme

 In diesem Kapitel werden die erzielten Gewichtsabnahmen verhaltenstherapeutischer Adipositasprogramme berichtet.

Vor der Darstellung der Gewichtsabnahmen wird auf einige Besonderheiten der Adipositasbehandlung aufmerksam gemacht, die für die Effektivitätsbeurteilung von Bedeutung sind. Nachfolgend werden einzelne Studien dargestellt, welche über die erzielten Gewichtsabnahmen der verhaltenstherapeutischen Adipositasbehandlung berichten. Zunächst werden dabei die Gewichtsabnahmen nach Behandlungsende dargestellt und in einem weiteren Unterkapitel dann die langfristig erzielten Gewichtsabnahmen.

Anschließend werden die Gewichtsabnahmen für die verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung in Kombination mit einer VLCD wiedergegeben. Auch hier wird zuerst

über die kurzfristigen Gewichtsabnahmen berichtet, der sich dann die Darstellung über den langfristigen Gewichtsverlauf anschließt. Diese Unterteilung in kurz- und langfristige Gewichtsabnahmen wurde mit dem Ziel einer größeren Übersichtlichkeit vorgenommen und um jedem Bereich die notwendige Aufmerksamkeit zukommen zu lassen.

Schließlich werden einige Studien präsentiert, welche die verhaltenstherapeutische Behandlung der Kombinationsbehandlung innerhalb einer Studie gegenüberstellt.

 6.1     Vorbemerkungen zur Beurteilung der Effektivität

Bei der Beurteilung der Effektivität der verhaltenstherapeutischen Programme sollten einige Punkte beachtet werden.

In der Regel werden in den Studien nur Durschnittswerte der kurz- und langfristigen Gewichtsabnahmen angegeben. Die Gewichtsabnahmen einzelner Probanden werden nicht berichtet. Man darf aber nicht davon ausgehen, daß die adipösen Patienten bei den Gewichtsabnahmen gleich erfolgreich wären, denn die berichteten Standardabweichungen, sind oftmals bemerkenswert. Folglich ist es so, daß ein Teil der adipösen Patienten in einem Programm zufriedenstellende Gewichtsabnahmen erreicht, während andere Studienteilnehmer weniger erfolgreich sind. Die Programme sind also nicht für alle Patienten gleich geeignet. Tabelle 5 verdeutlicht diesen Sachverhalt, indem sie den Prozentsatz der Teilnehmer angibt, die eine bestimmte Gewichtsabnahme erzielen.

Tab. 5:  Prozentsatz der Teilnehmer, die einem verhaltenstherapeutischen Programm (VT) und in einer Kombinationsbehandlung mit einer VLCD nach 26 Wochen Gewichtsabnahmen von 5, 10 und 20 kg aufweisen (nach Wadden, Foster & Letizia, 1994, p. 168)

Bei der Beurteilung der Ergebnisse muß weiterhin beachtet werden, daß die entsprechenden Gewichtsabnahmeprogramme so konstruiert und auch weiterentwickelt wurden, daß hohe durchschnittliche Gewichtsabnahmen in einer Gruppe erzielt werden. Individuelle Programmangebote, die jeweils nur von einigen Patienten in Anspruch genommen werden, sind in dem therapeutischen Angebot nicht vorhanden. Es wird vielmehr nach dem Prinzip verfahren, daß jeder Patient das gleiche Programmangebot mit derselben Intensität bearbeitet.

Brownell & Jeffery (1987) vertreten die Ansicht, daß die oftmals enttäuschenden Gewichtsabnahmen der Teilnehmer klinischer Gruppen darauf zurückzuführen sind, daß es sich hierbei oftmals um die hartnäckigste Gruppe aus der Gesamtheit der potentiellen Kandidaten für eine Gewichtsreduktion handelt. Bei vielen Teilnehmern in der klinischen Praxis wären bessere Gewichtsabnahmen zu erwarten. Siehe dazu kritisch Garner und Wooley (1996).

Mitunter werden die Adipositasprogramme von Studenten geleitet (siehe z.B. Perri, Nezu, Patti & McCann, 1989), deren Erfahrungen im klinischen Bereich nicht denen eines praktizierenden Psychologen entsprechen, der eine mehrjährige Erfahrung besitzt und der eventuell bessere Ergebnisse mit demselben Programm erzielt.

In der überwiegenden Anzahl der Studien handelt es sich um freiwillige Teilnehmer, die beispielweise über Zeitungsinserate geworben wurden. Es ist anzunehmen, daß diese Teilnehmer eine hohe Motivation für eine Gewichtsabnahme besitzen. Dies sollte sich positv auf die Einhaltung der Gewichtskontrollstrategien und damit auch auf eine Gewichtsabnahme auswirken. Man kann vermuten, daß die überwiegende Anzahl verhaltenstherapeutischer Gewichtsabnahmeprogramme während Kuraufenthalten und in entsprechenden Fachkliniken stattfinden. Fraglich ist, ob diese Teilnehmer über den gleichen Motivationsgrad wie die freiwilligen Patienten in den dargestellten Studien verfügen. Entsprechend schlechtere Ergebnisse wären zu erwarten.

Auf der Grundlage der in Nachuntersuchungen durchgeführten Messungen des Körpergewichts der Studienteilnehmer werden Aussagen über die langfristige Effektivität der Behandlungsprogramme getroffen. Problematisch bei dieser Vorgehensweise ist, daß ein nicht unerheblicher Anteil der Teilnehmer bis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung weitere Anstrengungen zur Gewichtsabnahme unternimmt, wie Wadden, Sternberg, Letizia, Stunkard und Foster (1989) zeigen konnten. In dieser Studie von Wadden et al. (1989) führten bis zur Nachuntersuchung 5 Jahre später 54,5 % der 55 Studienteilnehmer weitere Gewichtsabnahmeversuche. Es besteht also eine gewisse Problematik darin, ein niedrigeres Körpergewicht zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung als alleiniges Ergebnis des initialen Behandlungsprogramms anzusehen.

Bei der Beurteilung der Langzeiteffektivität verhaltenstherapeutischer Adipostitasprogramme besteht ein weiteres Problem. Als Vergleichsmaßstab für die Langzeitdaten wird fast immer das initiale Eingangsgewicht der Patienten herangezogen. Dabei wird das Körpergewicht der Klienten zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung vom initialen Eingangsgewicht vor Behandlungsbeginn abgezogen. Die Differenz stellt dann ein Maß für die Effektivität der Maßnahme dar.

Wenn ein Teilnehmer 2 Jahre nach der Beendigung der Adipositasbehandlung noch eine Gewichtsabnahme von 4 kg aufweist, wird dies als Langzeiterfolg des Gewichtsabnahmeprogramms in einer Höhe von 4 kg interpretiert. Dabei wird die Annahme zugrundegelegt, daß die Person ohne Behandlung zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch ihr Eingangsgewicht aufweisen würde. Es bestehen aber zwei weitere Möglichkeiten des Gewichtsverlaufs unbehandelter Patienten und damit auch zwei weitere Vergleichsmaßstäbe für die Beurteilung der Langzeiteffektivität. Der Patient könnte auch ohne Behandlung 2 Jahre später 4 kg weniger wiegen. Dann wäre die Behandlung als wirkungslos zu beurteilen, da durch sie keine weitere Gewichtsabnahme erzielt worden wäre. Andererseits könnte es aber auch sein, daß die Person ohne Behandlung 2 Jahre später 4 kg mehr wiegen würde. In diesem Fall wäre die Behandlung als Erfolg zu bewerten, da mit ihrer Hilfe der Patient nun insgesamt ein niedrigeres Gewicht von 8 kg aufweist, als wenn er sich nicht der Behandlung unterzogen hätte. Letztere Betrachtungsweise wird insbesondere für die Beurteilung von Langzeitdaten relevant, wenn Teilnehmer eines Adipositasprogramms nach 3 bis 5 Jahren im Durchschnitt wieder ihr Körpergewicht vor der Behandlung aufweisen und auf dieser Basis die Gewichtsabnahmeprogramme als relativ wirkungslos eingestuft werden. Aus diesem Grund ist es von Interesse, wie Gewichtsverläufe von Personen sind, die sich keiner Behandlung unterziehen. Die Daten des National Center for Health Statistics (1981, zitiert nach Brownell & Jeffery, 1987) weisen darauf hin, daß ein Bürger der USA pro Jahr etwa 1 bis 2 Pfund an Körpergewicht zunimmt. Nach Hartz und Rimm (1980) gelten diese Zahlen auch für übergewichtige Frauen und dürften für Männer ähnlich aussehen. Auf Basis dieser Untersuchungen kann man davon ausgehen, daß nach 5 Jahren Adipöse im Durchschnitt 5 bis 10 Pfund mehr an Gewicht aufweisen und Langzeitdaten von Adipositasprogrammen über diesen Zeitraum auf diesem Hintergrund beurteilt werden sollten.

In den folgenden Abschnitten über die Effektivität der verhaltenstherapeutischen Behandlung wird unter anderem auf die Daten einer Übersichtstabelle bei Wadden (1993) verwiesen, welche eine Neuauflage der Tabelle von Brownell und Wadden aus dem Jahre 1986 darstellt (siehe Tabelle 6). Zahlreiche Artikel über die verhaltenstherapeutische Behandlung beziehen sich auf die dort dargestellten durchschnittlichen Gewichtsabnahmen der verhaltenstherapeutischen Studien der Jahre 1974 bis 1990 (z.B. Perri et al., 1989; Wadden & Bell, 1990). Eine Durchsicht der Studien von 1991 bis 1998, mit dem Ziel der Fortführung dieser Übersicht warf einige grundlegende Probleme bei der Umsetzung auf. Es zeigte sich, daß die Heterogenität der Studien Zweifel an dem inhaltlichen Wert einer Fortführung dieser Tabelle aufkommen lassen, so daß auf eine Darstellung der Ergebnisse der Studien von 1991 bis 1998, in der Form wie sie Brownell und Wadden (1986) und Wadden (1993) vornehmen, verzichtet wurde.

Bei der Beschäftigung mit der Tabelle von Wadden (1993) zeigten sich einige Unklarheiten bezüglich der Kriterien, die in dieser Übersicht verwendet und weder bei Brownell und Wadden (1986), noch bei Wadden (1993) ausgeräumt werden.

Es bleibt unklar, ob die Daten aller Bedingungen einer Studie, die man als eine verhaltenstherapeutische Behandlungbedingung bezeichnen kann, dabei aber recht unterschiedliche Ergebnisse aufweisen, in die Tabelle eingehen, oder ob jeweils nur die erfolgreichste Bedingung Eingang in die Tabelle findet.

Es gibt Studien, die sich nur mit einem bestimmten Kreis Adipöser beschäftigen, beispielsweise mit Adipösen, die gleichzeitig Binge Eating aufweisen. Es wird nicht dargestellt, ob sich solche Studien in der Tabelle wiederfinden. Wenn beispielsweise die Daten eines Jahres schlechter als die des Vorjahres wären und somit ein Hinweis für eine Verschlechterung der Effektivität der verhaltenstherapeutischen Behandlung gegeben wäre, könnte dies auch mit den verschiedenen Forschungsschwerpunkten in den einzelnen Jahren zusammenhängen. Wenn z.B. während einer gewissen Zeitperiode fast ausschließlich Studien mit Adipösen mit Binge Eating durchgeführt würden und sich diese Klientel durch geringere langfristige Gewichtsabnahmen auszeichnen würde, dürfte man nicht zu dem Schluß kommen, die Effektivität der Verhaltenstherapie hätte sich auch für den Adipösen ohne Binge Eating verringert, was aber ein einfaches Ablesen aus der Tabelle nahelegen würde. Eine kritische Betrachtung der Daten ist also ratsam.

Ein weiteres Problem liegt in der Heterogenität der Studien und wie die Autoren damit umgehen. So gibt es Untersuchungen, deren Programme 18 Monate dauern und bei denen keine Nachuntersuchung durchgeführt wird. Auf der anderen Seite gibt es Studien, die eine 3-monatige Behandlung und ein Nachuntersuchung 12 Monate später durchführen. Unklar bleibt, ob bei der ersten Untersuchung nun keine Daten für die Nachuntersuchung in die Tabelle eingehen, obwohl eine Gewichtszunahme meistens schon nach 6 Monaten stattfindet.

Je nach Auswahl der Kriterien ergeben sich für die einzelnen Jahre verschiedene Durchschnittswerte, die eine unterschiedliche Gesamteffektivität der verhaltenstherapeutischen Adipositastherapie nahelegen. Die Kriterien zur Auswahl der Studien werden bei Brownell und Wadden (1986) nicht genannt. Um einen Überblick zu ermöglichen, werden die Ergebnisse von Brownell und Wadden (1986) und Wadden (1993) trotz der oben ausgeführten Unklarheiten dargestellt, da sie einen Überblick über die Entwicklung verhaltenstherapeutischer Programme über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren bieten.