6.6     Vergleichsuntersuchungen

Um die Effektivität der therapeutischen Vorgehensweisen zu verdeutlichen, werden nun vier Studien dargestellt, in denen eine verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung und ein verhaltenstherapeutisches Vorgehen in Kombination mit einer VLCD verglichen werden. Ein solches Studiendesign, in dem auch noch die erhaltenen Gewichtsabnahmen einige Zeit nach der Behandlung mitgeteilt werden, wurden leider nur sehr selten realisiert.

Wadden und Stunkard (1986) untersuchten die Effektivität dreier Behandlungsbedingungen ein Jahr nach der Behandlung. Die Teilnehmer waren 50 Frauen und 9 Männer. Die Frauen hatten zu Beginn der Behandlung ein Übergewicht von 92,7 % und die Männer waren im Durchschnitt 69,5% übergewichtig.

Sie wiesen die adipösen Klienten einer Verhaltenstherapie (n = 18), einer VLCD (n = 18) und einer kombinierte Bedingung aus VLCD und Verhaltenstherapie (n = 23) zu.

Die VLCD-Bedingung dauerte 4 Monate in denen während 8 Wochen eine VLCD mit 400 - 500 kcal/Tag durchgeführt wurde. In wöchentlichen Gruppentreffen diskutierten die Teilnehmer ihre Reaktion auf die Diät und die erzielten Gewichtsabnahmen. Es wurden aber keine Instruktionen zur Veränderung des Eß- oder Bewegungsverhaltens gegeben.

Die verhaltenstherapeutische Bedingung dauerte 6 Monate. Die Behandlung basierte auf einem Manual von Brownell (1979). Folgende Komponenten waren Themen der Gruppenstunden: Selbstbeobachtung des Eßverhaltens, Stimuluskontrolltechniken, Verlangsamung der Essensrate, eine aktivere Lebensweise, Ernährungsberatung, kognitives Restrukturieren, soziale Unterstützung und die Anwendung von Verstärkungstechniken. Im ersten Jahr nach der Behandlung wurden noch weitere 11 Treffen durchgeführt.

Die Kombinationsbedingung entsprach während der ersten 4 Monate den Diätempfehlungen der VLCD-Gruppe. In den letzten 2 Monaten der insgesamt 6-monatigen Behandlung wurde eine 1200 kcal/Diät durchgeführt. Während des ganzen halben Jahres wurden in den wöchentlichen Gruppentreffen die verhaltenstherapeutischen Techniken vermittelt.In den letzten 3 Monaten der Behandlung kamen insbesonerde Themen der Gewichtserhaltung zur Sprache (z.B. Rückfallverhütung, Umkehr geringer Gewichtszunahmen). Auch in dieser Bedingung fanden 11 Nachtreffen statt.

Die Gewichtsabnahmen nach Beendigung der Behandlung waren für die VLCD, VT und Kombinationsbedingung 14,1 kg (SD = 5,1), 14,3 kg (SD = 6,7) und 19,3 kg (SD = 8,3). Die Unterschiede zwischen den Bedingungen waren statistisch signifikant. Zur Nachuntersuchung 12 Monate später wiesen die Teilnehmer in der VLCD, VT und Kombinationsbedingung noch Gewichtsabnahmen in einer Höhe von 4,7 kg (SD = 7,3), 9,5 kg (SD = 6,7) und 12,9 kg (SD = 9,3) auf. Auch hier waren die Unterschiede statistisch signifikant. Siebenundvierzig Prozent der Teilnehmer in der verhaltenstherapeutischen Bedingung und 29 % der Probanden in der Kombinationsbedingung nahmen weniger als 2 kg im Jahr nach der Behandlung zu. Kein Teilnehmer in der VLCD-Bedingung erreichte dieses Kriterium.

Man kann festhalten, daß Teilnehmer die nur eine VLCD erhalten im ersten Jahr nach der Behandlung zwei Drittel ihrer Gewichtsabnahmen wieder zunehmen, was ein unbefriedigendes Ergebnis darstellt. Die Teilnehmer in den anderen beiden Bedingungen nehmen nur ein Drittel ihrer Gewichtsabnahmen wieder zu, die Teilnehmer in der VT-Gruppe bis zur Nachuntersuchung 4,8 kg, die Probanden in der Kombinationsbehandlung dagegen 6,4 kg. Bei der Durchführung einer VLCD findet nach Behandlungsende also eine stärkere Gewichtszunahme statt. Die Gewichtsabnahmen in der Kombinationsbehandlung sind nach Beendigung der Therapie und im folgenden Jahr höher als in der verhaltenstherapeutischen Behandlung. Diese Studie zeigt die Effektivität der verhaltenstherapeutischer Strategien.

Bei einer Nachuntersuchung (Wadden & Stunkard, 1988) 3 Jahre nach Beendigung des Behandlungsprogramms zeigten Gewichtsabnahmen in einer Höhe von 3,8 kg, 4,8 kg, 6,5 kg für die VLCD, VT und Kombinationsbedingung. Die Unterschiede zwischen den Behandlungsbedingungen wurden nicht signifikant.

Die adipösen Probanden in der Studie von Wing et al. (1991) waren alle Diabetiker vom Typ 2. Die 10 Männer und 26 Frauen wiesen einen durchschnittlichen BMI von 37,6 kg/m² auf und wurden entweder einer verhaltenstherapeutischen Behandlung (n = 19) oder einer Kombinationsbehandlung (n = 17), bei der zusätzlich noch eine achtwöchige VLCD durchgeführt wurde, zugeordnet. In beiden Behandlungsbedingungen wurde ein Bewegungsprogramm durchgeführt. Insbesondere verhaltenstherapeutische Modifikationsstrategien wurden in diesem 20-wöchigen Programm betont. Die Teilnehmer sollten ihre Nahrungszufuhr und ihr Bewegungsprogramm beobachten und registrieren, Stimuluskontrolltechniken anwenden, sich für Erfolge selbst verstärken und Techniken zur Verlangsamung der Essensrate praktizieren. Weiterhin wurden Themen der Rückfallverhütung besprochen. Bis zur Nachuntersuchung ein Jahr später wurden 4 Treffen mit dem Ziel der Gewichtserhaltung durchgeführt.

Nach Behandlungsende zeigten die Teilnehmer, die eine VLCD durchführten, mit 18,6 kg (SD = 9,5) gegenüber den anderen Studienteilnehmern mit 10,1 kg (SD = 4,3) eine höhere Gewichtsabnahme. Die Teilnehmer der VLCD-Bedingung zeigten zur Nachuntersuchung 12 Monate später mit 10 kg (SD = 6,0) eine höhere Gewichtswiederzunahme, gegenüber den Probanden in der VT-Bedingung, die in dieser Zeit nur 3,3 kg (SD = 6,9) zunahmen. Die Gewichtsabnahmen nach einem Jahr waren demnach 8,6 kg (SD = 9,2) für die VLCD Bedingung und 6,8 kg (SD = 6,9) für die VT-Bedingung, was einen Unterschied von 1,8 kg ausmacht, der aber nicht signifikant war. Die Werte für den BMI vor der Behandlung, nach der Behandlung und zur Nachuntersuchung waren für die VLCD-Bedingung 37,34 (SD = 4,69), 30,58 (SD = 3,92) und 34,14 kg/m² (SD = 3,62) und für die VT-Bedingung 37,80 (SD = 5,69), 34,24 (SD = 5,27) und 35,4 kg/m² (SD = 4,78).

Auch in dieser Studie zeigte sich wie in der Untersuchung bei Wadden und Stunkard (1986), daß nach den höheren Gewichtsabnahmen auch wieder eine stärkere Gewichtszunahme erfolgt. Ein durchschnittlicher Gewichtsunterschied von nur 1,8 kg zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ist als enttäuschend anzusehen und rechtfertigt nicht die höheren Kosten einer VLCD.

Wadden et al. (1989) berichten über die Gewichtsverläufe von 76 adipösen Frauen nach einer Behandlung über einen Zeitraum von 5 Jahren. Die Teilnehmerinnen wiesen vor Beginn der Behandlung einen BMI von 39,4 kg/m² (SD = 0,8) auf. Sie wurden 3 Bedingungen zugeordnet: einer Bedingung in der eine VLCD durchgeführt wurde und die 4 Monate dauerte, einer 6-monatigen verhaltenstherapeutischen Bedingung und einer Kombinationsbedingung, bei der die verhaltenstherapeutische Bedingung durch eine VLCD ergänzt wurde. Die VLCD dauerte in beiden Bedingungen 8 Wochen. Die verhaltenstherapeutische Behandlung war umfassend und entsprach der, die bei Wadden & Stunkard (1986) angewendet wurde und weiter oben beschrieben ist.

Die Gewichtsabnahmen zum Ende der Therapie lauteten für die VLCD-, Verhaltenstherapie- und die Kombinationsbedingung 13,1 kg (SD = 1,0), 13,0 kg (SD = 1,4) und 16,8 kg (SD = 1,2). Nach 5 Jahren zeigten sich im Vergleich zum Eingangsgewicht bei Beginn der Behandlung Gewichtszunahmen von 1 kg (SD = 1,6), 2,7 kg (SD = 1,8) und 2,9 kg (SD = 2,4). Die Gewichtsabnahmen in der Kombinationsbedingung zum Behandlungsende waren signifikant größer als die in den anderen Bedingungen. Die unterschiedlichen Mittelwerte zum 5-Jahres Follow-up waren nicht signifikant. Dabei unternahmen 55 % der Teilnehmer eine weitere Diät. Die dabei erreichten Gewichtsabnahmen wurden bei den Fünfjahresdaten berücksichtigt. Diese Langzeitdaten sind enttäschend zu bewerten.

In einer Untersuchung von Miura et al. (1989) in Japan wurden 70 adipöse Studienteilnehmer (24 Männer und 46 Frauen) einer VLCD-Behandlung (n = 15), einer verhaltenstherapeutischen Behandlung (n = 39) und einer Kombination aus diesen beiden Behandlungsbedingungen (n = 16) zugeordnet. Die Probanden wiesen zu Behandlungsbeginn ein durchschnittliches Übergewicht von 148 % über dem Idealgewicht auf.

Die Probanden in der VLCD-Bedingung führten eine VLCD für 4 - 8 Wochen durch (420 kcal/Tag). Die verhaltenstherapeutische Bedingung basierte auf dem LEARN Program von Brownell (1985), dessen Inhalt in 8 Gruppentreffen innerhalb von 4 Monaten realisiert wurde. Weiterhin gab es 1 - 2 mal pro Monat individuelle Beratungsgespräche. In der Kombinationsbedingung wurde dasselbe verhaltenstherapeutische Programm wie in der verhaltenstherapeutischen Bedingung durchgeführt.

Die Gewichtsabnahmen beliefen sich nach Beendigung der Intervention auf 8,6 kg, 4,5 kg (SD = 2,3) und 10,7 kg (SD = 3,9) für die VLCD-, VT- und Kombinationsbedingung. Nach 2 Jahren halbierten sich die Gewichtsabnahmen in der VLCD-Bedingung von 8,6 kg auf 4,1 kg, während in der verhaltenstherapeutischen und Kombinationsbedingung die Gewichtsabnahmen von 4,5 kg auf 5,8 und von 10,7 kg auf 12,0 kg ausgebaut werden konnten. Daten über die Signifikanz der berichteten Unterschiede und Standardabweichungen werden bei Miura et al. (1989) nicht mitgeteilt. Weitere Gewichtsabnahmen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung stellen die große Ausnahme dar. Eine Erklärung für die guten Ergebnisse dieser japanischen Studie vermutet Wadden (1993) in spezifischen Eigenschaften, der Probanden dieses Kulturkreises.

Unter Vernachlässigung der Ergebnisse von Miura et al. (1989) scheint das Kombinationsvorgehen aus Verhaltenstherapie und VLCD sich langfristig nicht als die effektivere Behandlung zu präsentieren. In den Nachuntersuchungen ein Jahr nach Behandlungsende weisen die Teilnehmer der Kombinationsbedingungen nur um 2 kg höhere Gewichtsabnahmen auf. Nach fünf Jahren zeigen alle Teilnehmer in einer der dargestellten Studie ein höheres Gewicht als vor Beginn der Behandlung. Eine zusätzliche VLCD zu einer verhaltenstherapeutischen Bedingung scheint sich für die meisten Teilnehmer langfristig nicht auszuzahlen, so daß man als Standardtherapie ein verhaltenstherapeutisches Programm mit einer 1200 kcal /Diät empfehlen kann. Schwerpunkt der Forschung sollte die Entwicklung effektiver Gewichtserhaltungsstrategien sein. Wenn diese vorhanden wären, könnte eventuell auch wieder der Einsatz einer VLCD für moderate und morbide Adipöse interessant sein. Von Interesse wäre auch, welche Personen mit einer VLCD gute Erfolge zeigen. Für diese Patienten würde eine verhaltenstherapeutische Behandlung in Kombination mit einer VLCD weiterhin eine effektive Behandlung darstellen und sollte dann auch durchgeführt werden.