8.      Die Effektivität der Pharmakabehandlung

Die meisten Medikamente, die in der Adipositasbehandlung eingesetzt werden, gehören zur Gruppe der Appetitzügler. Sie führen zu einer Verringerung der Energiezufuhr und unterstützen während der Phase der Gewichtsabnahme eine negative Energiebilanz. Weiterhin gibt es auch Medikamente, die den Energieverbrauch erhöhen.

Zu den Appetitzüglern gehören die Amphetamine. Sie und amphetaminähnliche Verbindungen wurden schon in den dreißiger Jahren entdeckt, damals jedoch gegen Müdigkeit verordnet. Während des zweiten Weltkriegs wurden riesige Mengen davon an Soldaten verteilt. Erst später erkannte man, daß diese Mittel auch das Hungergefühl reduzieren. Appetitzügler besitzen zahlreiche Nebenwirkungen und D-Amphetamine werden wegen ihrer hohen Suchtgefahr nicht mehr für die Adipositasbehandlung empfohlen (Langbein, Martin & Weiss, 1993).

Diese anorektischen Medikamente stellten in den fünfziger und sechziger Jahren die Behandlung der Wahl dar. Ihre Popularität begründete sich auf die hohen und relativ mühelos zu erzielenden Gewichtsabnahmen. Bei ihrer Anwendung zeigten sich aber zwei Probleme: ihr Suchtpotential und die rasche Wiederzunahme an Gewicht nach ihrer Absetzung.

Es werden kurz einige Wirkstoffe genannt, die in der Adipositasbehandlung Verwendung finden. Eine Gruppe der Appetitzügler wirkt sich auf das katecholaminerge System aus und ihr Suchtpotential ist geringer als das der Amphetamine. Dazu gehören Phentermin, Diethylpropion, Mazindol und Phenylpropanolamin. Eine weitere pharmakologische Kategorie beinhaltet Appetitzügler, die auf das seretonerge System wirken. Sie besitzen keine stimulierende Wirkung, eventuell aber leichte depressive Effekte. Zu dieser Kategorie gehören Fenfluramin, Dexfenfluramin, Fluoxetin und hydrochlorides Sibutramin.

Ein Anstieg des Energieverbrauchs wird durch die Gabe von Pharmaka erreicht, die die Thermogenese erhöhen. Ephidrin stellt dabei zur Zeit, den einzigen Wirkstoff dar, der die Thermogenese erhöht und das Herz-Kreislauf-System nicht belastet. Die einzelnen Wirkungsweisen und Nebenwirkungen der genannten Wirkstoffe sind bei Heshka und Heymsfield (1995) und bei Silverstone (1993) beschrieben.

Die Gewichtsabnahmen, die Silverstone (1993) in seinem Überblicksartikel berichtet, sind mit denen, die durch eine verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung erzielt werden vergleichbar. Nach Silverstone (1993) erzielt man durch die Anwendung von Diethylpropion bei einer Behandlungsdauer von 12 Wochen eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 7,2 kg. McKay (1973, zitiert nach Silverstone, 1993) berichtet eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 11,7 kg innerhalb von 23 Wochen. Grapin und Cohen (1974, zitiert nach Silverstone, 1993) erreichten mit Mazindol eine Gewichtsabnahme von 2,8 kg in 6 Wochen. Gewichtsabnahmen in ähnlicher Höhe werden auch für andere Appetitzügler berichtet (Silverstone, 1993). Zusammenfassend kann man feststellen, daß Gewichtsabnahmen, die durch die Anwendung von Appetitzüglern erzielt werden, nicht die einer verhaltenstherapeutischen Adipositasbehandlung übersteigen.

Craighead, Stunkard und ÓBrian (1981) untersuchten den möglichen Beitrag von Fenfluramin in einem verhaltenstherapeutischen Adipositasprogramm. Die zugrunde liegende Annahme war, daß man durch die Hinzunahme von Appetitzüglern höhere Gewichtsabnahmen erzielen könnte und die Verhaltenstherapie einen Beitrag für deren Erhaltung leisten würde. Einhundertfünfundvierzig Personen mit moderater Adipositas wurden drei Bedingungen zugeordnet, einer verhaltenstherapeutischen Behandlung, einer Behandlung mit Fenfluraminen und einer Kombinationsbehandlung, bestehend aus Fenfluraminen und Verhaltenstherapie. Nach einer Behandlungsdauer von 6 Monaten zeigten sich Gewichtsabnahmen von 11,4 kg in der verhaltenstherapeutischen Bedingung, 14,5 kg bei der Behandlung mit Fenfluraminen und in der Kombinationsbedingung zeigte sich eine Gewichtsabnahme von 15 kg. Bei einer Nachuntersuchung ein Jahr nach Behandlungsende präsentierte sich aber ein vollkommen anderes Bild. Die Teilnehmer in der verhaltenstherapeutischen Gruppe nahmen während der 12 Monate bis zur Nachuntersuchung nur 1,8 kg zu, während in der Fenfluraminbedingung eine durchschnittliche Gewichtswiederzunahme von 8,6 kg zu verzeichnen war. Überraschenderweise zeigte die kombinierte Behandlung die schlechtesten Ergebnisse. Sie nahmen durchschnittlich wieder 9,5 kg an Gewicht zu. Die Ergebnisse dieser Studie haben gezeigt, daß durch die Behandlung mit Pharmaka kurzfristig eine höhere Gewichtsabnahme erzielt werden kann als durch ein verhaltenstherapeutisches Gewichtsabnahmeprogramm, diese aber langfristig nicht gehalten werden. Auch eine Kombinationsbehandlung führte nicht zu den erwarteten besseren Langzeitergebnissen. Die verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung stellte sich auf lange Sicht als die effektivste Behandlungsmethode dar. Stunkard (1984) sieht auf der Basis dieser Ergebnisse den Einsatz von Appetitzüglern als wenig sinnvoll an.

Auch Brownell und Stunkard (1981) wollten höhere Gewichtsabnahmen durch die Gabe von Fenfluraminen in einem verhaltenstherapeutischen Gewichtsabnahmeprogramm erzielen. Die 102 Frauen hatten vor Beginn der Behandlung ein durchschnittliches Körpergewicht von 90,4 kg (SD = 16,5) und die 22 Männer wogen im Durschnitt 109,3 kg (SD = 30,4).

Nach Beendigung der 16-wöchigen Gewichtsabnahmephase verloren die Patienten, die neben einem verhaltenstherapeutischen Gewichtsabnahmeprogramm auch Fenfluramine erhielten, mit durchschnittlich 10,8 kg signifikant mehr Gewicht, als diejenigen, die nur an einem verhaltenstherapeutischen Gewichtsabnahmeprogramm teilnahmen und durchschnittlich 7,1 kg an Gewichtsverlust zeigten. Erstere verloren konstant während der Behandlung 0,7 kg pro Woche, während letztere ab der 4. Woche geringere Gewichtsabnahmen aufwiesen. Nach einem Jahr war eine klare Umkehr in der Effektivität der beiden Vorgehensweisen festzustellen. Patienten, die Pharmaka erhielten zeigten bis zur Nachuntersuchung eine Gewichtswiederzunahme von 6,1 kg und erzielten, bezogen auf das Eingangsewicht, eine Gewichtsabnahme von 4,7 kg (SD = 1,0), gegenüber 3,1 kg Gewichtswiederzunahme bei den Studienteilnehmern, die keine Appetitzügler bekamen und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch eine Gewichtsabnahme von 4,0 kg (SD=0,9) aufwiesen. Diejenigen, die Fenfluramine erhielten zeigten nach einer höheren Gewichtsabnahme wieder eine schnelle Gewichtszunahme.

Craighead (1984) untersuchte, ob sich durch verschiedene Anordnungen der therapeutischen Vorgehensweisen (Pharmaka und Verhaltenstherapie) insgesamt bessere Gewichtsabnahmen erzielen lassen. So stellte er einem verhaltenstherapeutischen Programm eine Pharmakabehandlung voran und untersuchte auch die umgekehrte Reihenfolge ihrer Anwendung. Es kam aber nicht zu einer Verbesserung der Gewichtsabnahmen.

Nach Heshka und Heymsfield (1995) wurden mit einer Kombination aus Phenterminen und Fenfluraminen, die über einen Zeitraum von 16 Wochen verabreicht wurden, gute Langzeitergebnisse bei akzeptablen Nebenwirkungen erzielt. Nähere Daten werden aber nicht mitgeteilt.

Über den Einsatz von Pharmaka in der Adipositasbehandlung herrscht in der Fachwelt keine Einigkeit. Wadden und Bell (1990) sehen prinzipiell die Möglichkeit durch eine langfristige Abgabe von Pharmaka einer Gewichtswiederzunahme entgegenzuwirken. Sie weisen aber auf die Notwendigkeit weiterer Forschung und auf die Gefahr von Nebenwirkungen hin. Brownell und Wadden (1986) ziehen als Fazit, daß Pharmaka die Effektivität der Verhaltenstherapie nicht erhöht und für Patienten reserviert bleiben sollte, die schnell an Gewicht verlieren müssen, um beispielsweise operative Maßnahmen zu umgehen. Heshka und Heymsfield (1995) sehen die Anwendung einer medikamentösen Behandlung nur für Patienten indiziert, die durch eine konventionelle Therapie kein Gewicht verlieren.

Silverstone (1993) sieht den Einsatz der Appetitzügler ab einem BMI von 30 kg/m² als vertretbar an, wobei es seiner Meinung nach auf die Präferenzen des Patienten ankommt, ob eine pharmakologische Behandlung durchgeführt wird. Er weist darauf hin, daß man bei dem Entwurf der Adipositas als einen lebenslangen Zustand verschiedene therapeutische Interventionsmöglichkeiten zur Verfügung haben sollte, die zu jeweils verschiedenen Zeitpunkten Anwendung finden können. In diesem Zusammenhang sieht er auch eine Verwendungsmöglichkeit anorektischer Medikamente.

Die Gewichtsabnahmen, die durch den alleinigen Einsatz von Appetitzüglern erzielt werden, fallen geringer aus, als die umfassender verhaltenstherapeutischer Adipositasprogramme. Die langfristigen Gewichtsabnahmen nach einer Pharmakabehandlung sind enttäuschend und eine fortwährende Medikationsbehandlung ist noch nicht ausreichend erforscht. Welche Rolle Medikamente in einer lebenslangen Betreuung von adipösen Patienten spielen kann, wird erst in Ansätzen diskutiert. Auf Basis der empirischen Ergebnisse zeigt sich für den überwiegenden Teil der adipösen Patienten kein Vorteil durch deren Anwendung. In Situationen, die eine rasche Gewichtsabnahme erfordern, wie beispielsweise vor einer Operation, kann die Anwendung von Pharmaka aber sinnvoll sein.