11.    Indikation

Eine Verbesserung der Ergebnisse in der Adipositasbehandlung kann einerseits durch eine weitere Ausarbeitung einzelner therapeutischer Komponenten, wie auch durch den Zeitpunkt ihrer Einführung erreicht werden (z.B. Rückfallverhütung erst während des letzten Drittels der Behandlung). In den letzten 20 Jahren wurden die verhaltenstherapeutischen Programme zur Behandlung immer umfassender. So wurden kognitive Vorgehensweisen, Problemlösetrainings, Techniken zur Rückfallverhütung und Interventionstechniken zur Erhöhung der körperlichen Aktivität in die Programme integriert. Durch diese Weiterentwicklung der Programme wurden bis heute immer bessere langfristige Ergebnisse erreicht.

In der klinischen Forschung wie auch in der klinischen Praxis erhalten meist alle Patienten dieselbe Behandlung. Dabei vergißt man, daß Patienten durch ihre psychologische Konstitution wie auch durch ihre heterogene Ätiologie verschiedene therapeutische Bedürfnisse aufweisen und unterschiedlich auf ein und dieselbe Therapie reagieren. Die standardisierten therapeutischen Vorgehensweisen werden dieser Unterschiedlichkeit auf Seiten des Patienten nicht gerecht. Beispiele dafür, daß Patienten nicht die für sie effektivste Behandlung erhalten, zeigen die Ausfallsraten während der Behandlung und die unterschiedlichen Gewichtsverläufe während und auch nach der Behandlung.

Indikationsregeln für die Adipositastherapie, wie sie in diesem Kapitel dargestellt werden, befinden sich in den Anfängen. Brownell (1995) weist darauf hin, daß wir uns noch in einem sehr frühen Stadium der Zuweisung von Individuen zu Behandlungen befinden und eine Aufgabe darin besteht, mögliche Kriterien zu entwickeln, auf deren Basis eine Indikation erfolgen könnte. In diesem Kapitel wird dieser Aufforderung Rechnung getragen, indem auf Basis empirischer Studien mögliche Indikationskriterien herausgearbeitet werden. Es sei darauf hingewiesen, daß schon länger bestehende Indikationsmodelle (z.B. Stunkard, 1984; Brownell & Wadden, 1991) obwohl im Zusammenhang der Indikation häufig zitiert, bisher empirisch nicht überprüft wurden.

Eine relativ einfache und vielzitierte Klassifikation der Adipositas stammt von Stunkard (1984). Er unterteilt die Schwere der Adipositas mit Hilfe des prozentualen Übergewichts in mild, moderat und schwer (siehe Tabelle 8). Auf der Basis dieser Dreiteilung leitet Stunkard (1984) direkte Behandlungsempfehlungen ab. Das Indikationsprinzip, das den Behandlungsempfehlungen zugrunde liegt, lautet, daß je schwerer die Adipositas ist, desto aggressiver muß die Behandlung sein. Aggressivere Behandlungen (z.B. chirurgische Behandlungen) gehen mit dem Anstieg eines Gesundheitsrisikos einher, werden aber durch die Schwere der Adipositas und durch das daraus resultierende höhrere Gesundheitsrisiko aber als gerechtfertigt angesehen. Bei der schweren Adipositas sieht Stunkard (1984) chirurgische Eingriffe (z.B. Magenband) als indiziert an. Für die moderate Adipositas, also für Personen mit einem BMI von über 30 kg/m², empfiehlt er eine VLCD in Kombination mit einer Verhaltenstherapie. Die sogenannte milde Adipositas wird mit einer balancierten Reduktionsdiät (1000 - 1500 kcal/Tag) in Kombination mit einer Verhaltenstherapie (inklusive köperlicher Bewegung und Ernährungsberatung) behandelt, die er als konservative Therapie bezeichnet.

Tab. 8:  Klassifikation der Adipositas auf Basis des prozentualen Übergewichts (nach Stunkard, 1984, p.159)

Abb.1:   Konzeptuelles Schema eines dreistufigen Prozesses, bei dem für ein Individuum eine Behandlung ausgewählt wird (aus Brownell & Wadden, 1991, S. 162).

In dem Schema von Brownell und Wadden aus dem Jahre 1991 wird in einem dreistufigen Prozeß versucht, für jeden Patienten eine für ihn optimale Behandlung zu finden (siehe Abbildung 1). In der ersten Stufe wird der Patient, ähnlich wie bei Stunkard (1984), einer von vier Gewichtsklassen zugeordnet. Für jede Gewichtsklasse existieren verschieden intensive Behandlungsmöglichkeiten. In einer zweiten Stufe wird nun der kostengünstigste und risikoärmste aber dabei wirkungsvollste Ansatz ausgewählt. Bei Adipösen, für die die Behandlungsergebnisse mit den weniger intensiven Vorgehensweisen nicht so vielversprechend erscheinen, sind die intensiveren, teureren aber auch risikoreicheren Ansätze vorgesehen. Bevor es zu einer endgültigen Auswahl der Behandlung für den Patienten kommt, finden in einem letzten Schritt die individuellen Bedürfnisse des Klienten und die Anforderungen der spezifischen Behandlungsprogramme ihre Berücksichtigung.

Binge Eating ist ein relativ neues diagnostisches Konzept. Es ist gekennzeichnet durch Eßanfälle ohne danach extreme Methoden der Gewichtskontrolle, wie selbstinduziertes Erbrechen oder die Einnahme von Laxativa anzuwenden. Binge Eating beschränkt sich dabei auf keine Gewichtskategorie und so weisen 22 bis 55 % der adipösen Patienten Episoden von Binge Eating auf (Porzelius, Houston, Smith, Arfken & Fisher, 1995).

Es besteht die Überzeugung, daß die Behandlung der Adipositas bei Personen, die auch Binge Eating zeigen ein besonderes therapeutisches Vorgehen erfordert um eine erfolgreiche Gewichtsabnahme durchzuführen (Porzelius et al., 1995; Agras, Telch, Arnow, Eldredge & Marnell, 1997). Agras et al. (1994) konnten dokumentieren, daß eine kognitiv verhaltenstherapeutische Behandlung Binge-Eating-Episoden gegenüber einem Gewichtsabnahmeprogramm signifkant verringert. Auch Carter und Fairburn (1998) präsentierten gute Ergebnisse mit einem kognitiv behavioralen Vorgehen bei der Behandlung von Binge Eating. Die Behandlung von Binge Eating im Rahmen der Adipositasbehandlung findet meist vor einem verhaltenstherapeutischen Gewichtsabnahmeprogramm statt. Bei adipösen Patienten mit Binge Eating ist also eine spezifische Behandlung indiziert.

Schlundt et al. (1991, zitiert nach Wilson, 1994) identifizierten auf der Basis zweiwöchiger Selbstbeobachtungen des Eßverhaltens adipöser Patienten mit Hilfe einer hierarchischen Clusteranalyse fünf verschiedene Eßmuster: ein mittelmäßig gesundes Eßverhalten, ein chronisch restriktives Eßverhalten, restriktives Eßverhalten und Binge Eating im Wechsel, emotionales Überessen und ungezügeltes Überessen. Unterschiedlicher Behandlungsbedarf der jeweils Betroffen Patienten wird offensichtlich. Beim emotionalen Überessen sollten für eine langfristige Gewichtskontrolle die zugrunde liegenden Probleme, die das Überessen auslösen, behandelt werden (z.B. durch zusätzliche Einzelgespräche), Binge Eating erfordert ein spezifisches Vorgehen und bei Personen, die ein relativ gesundes Eßverhalten zeigen, können andere Schwerpunkte während der Behandlung gesetzt werden (z.B. Bewegungsprogramm).

Stallone und Stunkard (1991) unterteilen die Adipositas in regulierte Adipositas und nicht-regulierte Adipositas. Bei der regulierten Adipositas sinkt der Grundumsatz als Reaktion auf Gewichtsabnahmen. Die Autoren sind der Überzeugung, daß für die Personen, die solche Regulierungen im Energieverbrauch aufweisen, die Verhaltenstherapie keine passende

Behandlungsmöglichkeit darstellt. Für Patienten ohne Anpassungen im Energieverbrauch ist dagegen eine verhaltenstherapeutische Behandlung indiziert.

Eine phänomenologische Klassifikationsmöglichkeit ist die Einteilung nach der Fettzellularität, bei der die hypertrophe Adipositas von der hyperplastischen Adipositas unterschieden wird. Bei der hypertrophen Adipositas sind die Fettzellen vergrößert. Der Krankheitsbeginn liegt meistens im Erwachsenenalter. Die hypertrophe Adipositas spricht auf therapeutische Maßnahmen relativ gut an. Die hyperplastische Adipositas beginnt meist schon in der Kindheit und ist durch eine vermehrte Anzahl von Fettzellen gekennzeichnet und ist meist nur dann präsent, wenn das Idealgewicht um >75 % überschritten wird. Bei dieser Form der Adipositas sind initial größere Gewichtsabnahmen als bei der hypertrophen Adipositas zu erwarten, langfristig aber auch häufiger eine größere Wiederzunahme (Wadden & Letizia, 1992). Insbesondere bei diesen Patienten muß darauf geachtet werden, daß eine realistische Zielsetzung bezüglich der langfristigen Gewichtsabnahme vorgenommen wird, so daß Enttäuschungen im Gewichtsverlauf nicht die notwendige Motivation für eine langfristige Gewichtskontrolle untergraben.

Eine weitere Möglichkeit phänomenologischer Klassifikation stellt das Verhältnis von Taille und Hüfte dar. Bei der peripheren Adipositas ("Apfelform") ist die Fettvermehrung insbesondere im Bereich der Hüften und der Oberschenkel da. Insbesondere Frauen sind von dieser Adipositasform betroffen. Die abdominale Adipositas ("Birnenform") ist durch eine Fettvermehrung im Abdomen gekennzeichnet und weniger subkutan als vielmehr intraabdominal. Etwa 80 % der Männer leiden unter dieser Form der Adipositas. Patienten mit peripherer Adipositas sind weniger erfolgreich in Gewichtsabnahmeprogrammen (Wadden & Letizia, 1992).

Schwartz und Brownell (1995) befragten 25 Adipositasexperten über relevante Indikationskriterien. Hierbei stellte sich bei den Experten kein Konsens heraus. Sie schlugen insgesamt 170 Zuweisungskriterien vor. Dabei zeigten sich nur fünf gemeinsame Kriterien bei mehr als 50 % der Experten. Diese fünf Indikationsregeln lauten: milde bis moderate Adipositas kann selbständig mittels Diät angegangen werden, körperliche Bewegung ist für jeden indiziert, falls keine medizinischen Komplikationen vorliegen, VLC-Diäten sind nur für Personen mit moderater bis schwerer Adipositas angebracht, Einzelbehandlung ist nur bei Patienten mit psychiatrischen Begleiterscheinungen indiziert und bei schwerer (morbider) Adipositas müssen chirurgische Eingriffe in Betracht gezogen werden. Brownell (1995) beurteilt diese Indikationsvorschläge der Adipositasexperten als insgesamt enttäuschend.

Eine weitere Zuweisungsmöglichkeit von Patienten zu bestimmten Behandlungen, ist die individuelle Festlegung eines realistischen Zielgewichts, aus dem sich dann zwischen den Personen unterschiedliche therapeutische Vorgehensweisen ergeben. Auf der Basis physiologischer und persönlicher Faktoren lassen sich für die einzelnen Patienten unterschiedliche realistische Zielgewichte bestimmen. Beispiele für Faktoren, die einen Einfluß auf die Bestimmung eines realistischen Zielgewichts haben, wären unter anderem der Anteil der genetischen Komponente in der Ätiologie der Adipositas oder das niedrigste Gewicht im Erwachsenenalter, das mindestens für ein Jahr gehalten wurde. Fragen, die für die Therapiezielgewinnung eingesetzt werden können, finden sich bei Brownell (1995).

Ein weiterer Faktor, der über die Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Behandlung beim adipösen Klienten entscheidet, ist dessen internes Einstellungssystem. Dennis & Goldberg (1996) stellten einen Zusammenhang zwischen den Erfolgen bei einem Gewichtsabnahmeprogramm und verschiedenen Einstellungssystemen fest, die sich auf die Selbstwirksamkeit einer erfolgreichen Gewichtskontrolle beziehen. Frauen, die eine hohe Selbstwirksamkeit vor Beginn der Therapie aufwiesen, zeigten nach einem 36-wöchigen Programm höhere Gewichtsabnahmen, bessere Stimmung und ein adäquateres Eßverhalten, als Frauen, die zum gleichen Zeitpunkt eine niedrige Selbstwirksamkeit besaßen. Frauen mit niedrigen Selbstwirksamkeitswerten zu Beginn der Behandlung, die am Ende aber hohe Werte aufwiesen, verloren doppelt soviel Gewicht, wie Frauen, die am Ende noch immer niedrigere Selbstwirksamkeit zeigten (10 kg vs. 5 kg). Auf Basis dieser Ergebnisse ergeben sich mögliche Konsequenzen für die Indikation: Bei Personen mit hohen Selbstwirksamkeitswerten kann man gute Gewichtsabnahmen erwarten und es kann ein gängiges verhaltenstherapeutische Gewichtsabnahmeprogramm durchgeführt werden. Bei Personen mit niedrigen Werten müßten weitere Schritte (z.B. kognitive Interventionstechniken) in der Richtung unternommen werden, daß sich bei dieser Klientel die Zuversicht in Bezug auf die erfolgreiche Anwendung der Gewichtskontrollstrategien erhöht. Wenn diese Veränderung des Einstellungssystem gelingt, zeigen sich bei diesen Patienten auch gute Gewichtsabnahme. Mit Hilfe des "Weight Efficacy Lifestyle Questionnaire" (WEL; Clark, Abrams, Niaura, Eaton & Rossi, 1991, zitiert nach Fontaine & Cheskin, 1997) können die entsprechenden Daten erhoben werden. Prochaska, Norcross, Fowler, Follick und Abrams (1992, zitiert nach Fontaine & Cheskin, 1997) konnten mit Hilfe dieses Fragebogens die Gewichtsabnahmen vorhersagen. In einer Untersuchung von Fontaine und Cheskin (1997) zeigte sich diesbezüglich aber kein Zusammenhang.

Die meisten Studien weisen darauf hin, daß Männer bei Gewichtsabnahmen erfolgreicher sind. Neben der schon beschriebenen, günstigeren Fettverteilung für Männer, die eine Gewichtsabnahme erleichtert, unterscheiden sich Frauen und Männer bezüglich einiger Merkmale, die relevant für das therapeutische Vorgehen sein könnten. French, Jeffery und Wing (1994) stellen fest, daß Frauen häufiger als Männer Diätverhalten zeigen, ein niedrigeres Wunschgewicht angeben, ein größeres Wissen über Gewichtsabnahmemethoden und auch ein umfangreicheres Ernährungswissen aufweisen. Männer zeigen einen höheren Grad an körperlicher Aktivität als Frauen. In der Studie von French et al. (1994) zeigte sich, daß Männer 6 Monate nach Beginn der Therapie größere Gewichtsabnahmen aufweisen, daß sich aber nach 12 und 18 Monaten keine Gewichtsunterschiede zwischen den Geschlechtern zeigen. Die Autoren sind auf Basis dieser Ergebnisse der Überzeugung, daß keine unterschiedlichen Gewichtsabnahmestrategien für Männer und Frauen indiziert sind. Wing, Marcus, Epstein und Jawad (1991) fanden heraus, daß adipöse Patientinnen bessere Ergebnisse in einem Gewichtsabnahmeprogramm aufweisen, wenn ihre Männer an dem selben Gewichtsabnahmeprogramm teilnehmen. Männer dagegen erzielen höhere Gewichtsabnahmen, wenn ihre Frauen sich nicht an dem Programm beteiligen.

Auf Basis der Ergebnisse der Studien von French et al. (1994) und Wing et al. (1991) lassen sich folgende potentielle Indiaktionsregeln ableiten: Insbesondere mit Frauen muß ein realistisches Zielgewicht erarbeitet und auf die Integrierung vermehrter körperlicher Aktivitäten geachtet werden. Bei Männern sollte mehr Zeit auf die Vermittlung von Ernährungswissen und Gewichtskontrollstrategien verwendet werden. Schließlich kann bei Frauen die gemeinsame Teilnahme des Partners an dem Gewichtsabnahmeprogramm positive Effekte zeigen.

Der Abstinence Violation Effect (AVE) stellt die Grundlage für das AVE-Modell von Marlatt und Gordon (1985, zitiert nach Mooney, Burling, Hartman & Brenner-Liss, 1992) dar, welches besagt, daß die Art der Attribuierung nach einem Lapsus weitere Übertretungen begünstigen kann. Nach dem AVE-Modell begünstigen dabei selbstanschuldigende Attributionen weitere Übertretungen. Diese Attributionen sind dadurch gekennzeichnet, daß die Ursachenzuweisung internal, global und stabil stattfindet. In einer Untersuchung aus dem Jahr 1992 von Mooney et al. wurde der Attributionsstil nach dem ersten Lapsus während einer VLC-Diät erhoben. Diätierende, die ihren ersten Übertritt internal, stabil und global attribuierten und damit einen hohen AVE-Wert besaßen, verloren weniger Prozent ihres Übergewichts, als Diätierende mit einem Attributionstil, der einem niedrigen AVE-Wert entsprach. Es konnte diesbezüglich ein Zusammenhang von r = -.36 festgestellt werden. Eine Korrelation in Höhe von r = -.54 zeigte sich zwischen den AVE-Werte und der frühzeitigen Beendigung des Programms durch die Teilnehmer. Personen mit hohen AVE-Werten brachen demnach häufiger vorzeitig die Behandlung ab, als Personen mit niedrigeren AVE-Werten.

Die Ergebnisse dieser Studie weisen auf folgende Indikationsmöglichkeiten hin. Nach dem ersten Lapsus könnte die Art der Attribuierung z.B. mit Hilfe des ASQ (Peterson et al., 1982, zitiert nach Mooney et al., 1992) festgestellt werden. Personen, die internal, stabil und global bezüglich der Ursachen ihrer Übertretung attribuieren, benötigen weitere Interventionen. Mit Hilfe kognitiver Techniken könnte versucht werden, den maladaptiven Attributionsstil zu verändern, um weitere Übertretungen zu verhindern.

Die Indikationsforschung in der Adipositasbehandlung befindet sich noch in ihren Anfängen. Bisher existieren noch keine Kriterien, nach denen man Patienten spezifischen therapeutischen Vorgehensweisen zuordnen könnte. Neben der Darstellung älterer Modelle wurden auf Basis empirischer Studien mögliche Indikationskriterien entwickelt und Interventionsmöglichkeiten vorgeschlagen.

Durch die Zuweisung von Patienten zu spezifischen Behandlungen, die ihren jeweiligen Bedürfnissen am besten entsprechen liegt ein großes Potential für der Steigerung der Effektivität der verhaltenstherapeutischen Adipositasbehandlung. Ein verstärkte systematische Forschung in diesem Bereich ist deshalb dringend notwendig.