12.    Vorschläge für die klinische Praxis und Forschung

In diesem Kapitel werden einige Vorschläge für eine Steigerung der Effektivität der Adipositasbehandlung gemacht, die sich aus der Beschäftigung mit der entsprechenden Literatur ergeben haben. Diese gehen über die Anregungen von Brownell und Wadden (1991) und Wadden und Bell (1990) hinaus, die selbst einige Empfehlungen für Forschung und Behandlungen entwickelten.

Vorschläge, die sich auf die verhaltenstherapeutische Behandlung im allgemeinen beziehen:

 -  In verhaltenstherapeutischen Adipositasprogrammen wird eine Vielzahl von Gewichtskontrollstrategien vermittelt. Bessere Ergebnisse könnten eventuell erzielt werden, wenn sich die Klienten, nur einige Strategien aneignen, die aber zu ihrem persönlichen Lebensstil passen und aus diesem Grund eventuell häufiger gezeigt werden.

Verschiedene Schwerpunkte sind möglich: Kochen fettarmer Mahlzeiten, körperliche Bewegung, Kalorienzählen, Anwendung von Stimuluskontrolltechniken und Verlangsamung der Essensrate. Alle genannten Strategien können bei engagierter Durchführung zu einer geringeren Energiezufuhr führen.

 -  Adipöse Patienten, die während der ersten Wochen keine Gewichtsabnahmen erzielen, weisen auch zu einem späteren Zeitpunkt der Therapie keine Erfolge auf. Bei diesen Therapieteilnehmern sollten Veränderungen in der Behandlung vorgenommen werden (z.B. Einführung eines Diätplans, Abschluß von Kontrakten mit einem hohen Belohnungswert).

 -  Bei der gegenwärtigen langfristigen Effektivität verhaltenstherapeutischer Adipositasprogramme sollte man möglicherweise über eine Veränderung bzw. Ausweitung der Therapieziele nachdenken. Therapieziele können auch die Verhinderung weiterer Gewichtszunahmen, die Akzeptierung des eigenen adipösen Zustands und ein entsprechender Umgang mit dieser Situation sein.

 -  Patienten sollten auf eine Gewichtszunahme nach dem Absetzen der Diät psychologisch vorbereitet werden. Außerdem muß den adipösen Klienten mitgeteilt werden, daß bei vielen Adipösen langfristig eine langsame Gewichtswiederzunahme eintritt. Die Gewichtszunahmen dürfen von den Patienten nicht als persönliches Scheitern empfunden werden, da infolgedessen die Wahrscheinlichkeit steigt, daß die Gewichtkontrollstrategien vollständig aufgegeben werden.

 -  Für eine Reduzierung der Therapiekosten wäre es interessant zu wissen, aus wieviel Teilnehmern eine Gruppe für ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis bestehen kann. Systematische Untersuchungen über den Einfluß der Gruppengröße auf die Behandlungsergebnisse existieren für die Adipositasbehandlung bisher nicht.

 -  Die Gewichtsabnahmephase (mit einer 1200 kcal/Tag Diät) sollte für die meisten Patienten 26 Wochen nicht übersteigen. Bei Behandlungen, in denen Diäten über ein ganzes Jahr durchgeführt wurden, zeigten die Teilnehmer nach 6 Monaten im Durchschnitt wieder eine Zunahme des Körpergewichts. Dadurch sind negative Effekte für Stimmung und Motivation zu erwarten. Bei Patienten, die nicht weiter an Gewicht abnehmen, sollte die Diät "offiziell" beendet und stattdessen Strategien der Gewichtserhaltung vermittelt werden.

 -  Zwei Gewichtsabnahmephasen könnten realisiert werden. Nach einer halbjährigen verhaltenstherapeutischen Adipositasbehandlung sollte sich ein sechsmonatiges Gewichtserhaltungsprogramm anschließen. Nach einem weiteren Jahr, in dem die Patienten auf sich selbst gestellt sind, könnte eine weitere Gewichtsabnahmebehandlung (mit wöchentlichen Gruppentreffen) durchgeführt werden, um die bisherige Gewichtszunahme wieder rückgängig zu machen. Daran würde sich abermals eine Phase der Gewichtserhaltung anschließen. Der zweite Durchgang (Gewichtsabnahmeprogramm und Gewichtserhaltung), beansprucht weniger Zeit, da die benötigten Gewichtsabnahmen geringer und die Gewichtserhaltungsstrategien schon bekannt sind (3 Monate Adipositasbehandlung und 3 Monate Gewichtserhaltung). Durch den intensiviven zweiten Durchgang bietet sich den Klienten eine intensive Möglichkeit der wiederholten Anwendung schon erlernter Strategien an. Eventuell erzielt man durch dieses Vorgehen bessere Ergebnisse.

Vorschläge, die sich auf einzelne therapeutische Komponenten beziehen:

-  Mit Formuladiäten und Fertigmahlzeiten erzielt man die höchsten Gewichtsabnahmen. Fertigmahlzeiten im Rahmen einer Diät mit 1200 kcal/Tag, könnten durch individuell erarbeitete aber ausführlichen Diätpläne (für sämtliche Mahlzeiten, mit exakt beschriebenen Mengenangaben) ersetzt werden. Die Klienten lernen dadurch den exakten Kaloriengehalt verschiedener Speisen und Mengen kennen. Die für die Diät notwendigen Lebensmittel, könnten mit den Klienten einmal pro Woche eingekauft werden. Dabei besteht zusätzlich die Möglichkeit, die Betroffenen auf das Angebot fettarmer Lebensmittel hinzuweisen.

-  Die Unterschiede in der Effektivität verschiedener sportlichen Aktivitäten auf die Gewichtserhaltung ist vernachlässigbar und hängt in erster Linie von der Intensität ab, mit der sie durchgeführt werden. Aus diesem Grund sollte die Auswahl der sportliche Aktivitäten nach den Interessen der Betroffenen stattfinden, da man davon ausgehen kann, daß ein Verhalten, das Freude bereitet, häufiger gezeigt wird. Patienten könnten zu Beginn des Bewegungsprogramm verschiedene Sport- und Bewegungsarten kennenlernen.

-  Bewegungsprogramme sollten zu Beginn professionell geleitet bzw. unter Betreuung stattfinden. Weiterhin müssen Angebote geschaffen werden, an denen die Klienten regelmäßig teilnehmen können (z.B. dreimal pro Woche Lauftreff).

-  Gewichtskontrollstrategien sollten nicht nur vorgestellt und vermittelt, sondern es sollte auch darauf geachtet werden, daß eine entsprechende Implementierung beim adipösen Patienten stattgefunden hat.

Vorschläge, die sich auf die Gewichtserhaltungsprogramme beziehen:

-  Es ist empfehlensert, daß Strategien der Gewichtserhaltung (Rückfallverhütung, körperliche Bewegung), erst dann vermittelt werden, wenn die Inhalte für den Patienten eine gewisse Aktualität besitzen. Aus diesem Grund sollten Gewichtserhaltungsstrategien, erst nach der Gewichtsabnahmephase behandelt werden.

-  In den Gewichtserhaltungsprogrammen sollten regelmäßige Kochabende stattfinden, um eine Ernährungsumstellung weiter zu unterstützen. Sportliche Aktivitäten sollten gemeinsam in der Gruppe ausgeführt werden (mindestens zweimal pro Woche). Diese Treffen können von den Patienten selbst organisiert werden. Es wäre sinnvoll, zu den Kochabenden eine Diätassistentin einzuladen.

Vorschläge, die sich auf die Indikation beziehen:

-  Der Kalorienbedarf während der Diät sollte für jeden Patienten individuell berechnet werden.

-  Eine flexible Handhabung der Länge der Gewichtsabnahmephase ist zu empfehlen. Patienten die weiter erfolgreich abnehmen, sollten nicht daran gehindert werden. Auf den unterschiedlichen Therapiebedarf der Gruppenteilnehmer, die sich in verschiedenen Phasen der Behandlung befinden, kann eventuell mit der Bildung von Untergruppen reagiert werden.

-  Auf der Grundlage einer ausführlichen Anamnese sollte der therapeutische Bedarf für den Patienten klar werden. Es existieren Fragebögen, mit deren Hilfe man Aussagen über das Ernährungswissen, Bewegungsverhalten und Eßverhalten des Patienten treffen kann. Darauf basierend könnten die Interventionen mit unterschiedlicher Intensität für die einzelnen Patienten realisiert werden. Eventuell auch Bildung verschiedener Untergruppen nach dem unterschiedlichen Interventionsbedarf der Patienten.

-  Bei Personen mit Binge Eating wäre es sehr empfehlenswert zuerst die Eßanfälle zu behandeln.

-  Weitere Forschungsanstrengungen sollten unternommen werden, um Prädiktoren einer langfristigen Gewichtsabnahme herauszufinden. Dadurch erhält man auch Informationen über die Patienten mit geringem Therapieerfolg, die besonderer therapeutischer Anstrengungen bedürfen.

Vorschläge, die sich auf die Durchführung einer VLCD beziehen:

-  Es werden Indikationskriterien für die Personen benötigt, welche die Gewichtsabnahmen durch eine VLCD auch langfristig erhalten.

-  Unterschiedliche Phasen eines Gewichtsabnahmeprogramms erfordern einen unterschiedlichen Grad der Betreuung. Bei Wiedereinführung konventioneller Lebensmittel nach einer VLCD benötigen die Patienten eine intensive Betreuung, damit Eßanfälle verhindert werden. Während dieser Zeit eventuell 2 - 3 Treffen pro Woche.

-  Teilnehmern mit Problemen bei der Wiedereinführung konventioneller Lebensmitteln nach einer VLCD kann möglicherweise durch einen anderen Programmablauf geholfen werden. Der VLCD könnte erst eine längere Phase einer normalen Reduktionsdiät vorausgehen. Die Patienten zeigen dann eventuell bei der Wiedereinführung der 1200 kcal/Tag Diät aus konventionellen Lebensmitteln weniger Probeleme, da sie diese schon vom Therapieanfang her kennen. Weiterhin kommt es durch den späteren Einsatz der VLCD und den dadurch erzielten hohen Gewichtsabnahmen zu einem erneuten Motivationsschub, der sich eventuell positiv für die restliche Zeit der Behandlung auswirkt.

-  Bei der Durchführung mit einer 925 kcal/Diät zeigten sich dieselben Gewichtsabnahmen wie bei einer 500 kcal/Diät. Falls sich diese Gewichtsabnahmen in einer weiteren Studien bestätigen, würden die klassischen VLC-Diäten nicht mehr benötigt.