13.    Fazit und abschließende Bemerkungen

Adipositas ist ein Zustand, der biologisch kontrolliert wird. Genetische Komponenten besitzen einen großen Einfluß und biologische Mechanismen wirken einer Gewichtsabnahme entgegen. Durch verhaltenstherapeutische Gewichtskontrollstrategien soll eine Gewichtsabnahme unterstützt und eine Gewichtserhaltung auf niedrigerem Niveau erzielt werden.

Die Ergebnisse der verhaltenstherapeutischen Adipositasbehandlung sind insgesamt als nicht befriedigend zu bewerten. Abnahmen in einer Größenordnung von 10 bis 12 kg stellen für die meisten adipösen Patienten nicht das Gewichtsabnahmeziel dar, welches sie sich vor Beginn der Therapie erhofften. Ein Normal- bzw. Idealgewicht wird nicht erreicht. Nach der Behandlung ist der überwiegende Teil der adipösen Patienten noch immer als übergewichtig bzw. adipös zu bezeichnen. Insbesondere aus gesundheitlichen Gründen wären höhere

Gewichtsabnahmen wünschenswert. Reduktionen des Körpergewichts in der oben genannten Größenordnung sind nur für Adipöse mit einem BMI bis zu 35 kg/m² als noch erträglich zu bewerten. Das größte und auch entscheidende Problem in der Adipositasbehandlung stellt aber die ungenügende Gewichtserhaltung dar. Bei dem überwiegenden Teil der Adipösen folgt der Gewichtsabnahme eine Gewichtszunahme. Nach einem Zeitraum von 5 Jahren zeigen viele Behandlungsteilnehmer dasselbe Gewicht, das sie bei Behandlungsbeginn besaßen.

Vorgehensweisen mit dem Ziel einer Erhöhung der initialen Gewichtsabnahme wie die Integrierung einer VLCD in das Behandlungskonzept und einer Verlängerung der Therapiedauer führen zwar zu einer initial erhöhten Gewichtsabnahme, langfristig zeigt sich aber auch hier keine deutliche Überlegenheit gegenüber der verhaltenstherapeutischen Behandlung mit einer 1200 kcal/Tag Diät.

Die Anwendung von Pharmaka führt zu einer konstanten Gewichtsabnahme in einer Größenordnung, wie sie durch eine verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung erzielt wird. Nach der Absetzung der Medikamente tritt aber auch hier wieder eine Gewichtszunahme ein. Von der Möglichkeit durch eine Daueranwendung eine Gewichtserhaltung zu erzielen, ist man noch weit entfernt. Diese Vorgehensweise wird erst in Ansätzen diskutiert.

Chirurgische Eingriffe stellen drastische Maßnahmen dar, mit denen man langfristig gute Gewichtsabnahmen erzielt. Diese sind jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen und Konsequenzen für den Adipösen verbunden und werden deshalb erst ab einem BMI von 40 kg/m² erörtert. Für Personen mit moderater Adipositas stellen sie keine Alternative zu einer verhaltenstherapeutischen Behandlung dar.

Die verhaltenstherapeutischen Strategien, die in einem verhaltenstherapeutischen Gewichtsabnahmeprogramm verwirklicht werden, sind weit entwickelt und wurden in verschiedensten Varianten bezüglich ihrer Effektivität untersucht. Durch eine Kombination der effektivsten Vorgehensweisen einzelner Strategien in einem Gewichtsabnahmeprogramm werden möglicherweise höhere Gewichtsreduzierungen und eine bessere mittelfristige Erhaltung etwa über einen Zeitraum von einem Jahr erzielt. Vermutlich wird sich eine Weiterentwicklung verhaltenstherapeutischer Strategien, die dann in einem Gewichtsabnahmeprogramm vermittelt werden, auf die langfristigen Gewichtsverläufe über einen Zeitraum von 2 bis 3 Jahren und darüber hinaus aber nicht positiv auswirken. Eine Hauptursache für die Nichterhaltung der Gewichtsabnahmen ist nicht die Ineffektivität der Gewichtskontrollstrategien, sondern deren Nichtanwendung durch die Betroffenen. Für den überwiegenden Teil der Adipösen stellt deren Anwendung immer einen Verzicht, Anstrengung und ein kontrolliertes Verhalten dar.

Die Erfolge durch die verhaltenstherapeutische Adipositasbehandlung seit ihrer ersten Anwendung durch Ferster et al. 1962 haben sich wesentlich verbessert. Die Gewichtsreduktionen nahmen zu und wurden auch länger gehalten. Doch der Status quo der langfristigen Ge-wichtserhaltung ist bis heute als nicht zufriedenstellend zu bewerten. Zwei Bereiche bieten sich an, durch die man Verbesserungen erzielen kann: eine differentielle Indikation und die Anwendung von Gewichtserhaltungsstrategien. In beiden Bereichen wurden bisher zu wenig Anstrengungen unternommen.

Indikationskritierien, die routinemäßig angewendet werden, bestehen bisher nicht. Eine Behandlung, die sich nach den individuellen Therapiebedürfnissen der einzelnen Klienten richtet, stellt einen vielversprechenden Ansatz dar und sollte weiter verfolgt werden. Fortschritte in diesem Bereich könnten sich insbesondere in einer geringeren Abbruchquote, höheren Gewichtsabnahmen und einer längerfristigeren Anwendung der therapeutischen Empfehlungen zeigen. Verhaltenstherapeutische Adipositasprogramme sind zwar umfassend, können aber, bedingt durch ihre Konzeption als Gruppenbehandlung, nicht in ausreichendem Maße auf die unterschiedlichen Bedürfnisse des einzelnen Patienten eingehen.

Erste Realisierungen im Bereich der indikativen Zuweisung des Klienten zu einer Behandlung zeigen sich in einer spezifischen Behandlung von Binge Eating vor dem eigentlichen Gewichtsabnahmeprogramm.

Ein weiterer Punkt, durch den die Effektivität der verhaltenstherapeutischen Adipositasbehandlung gesteigert werden kann, ist die Entwicklung effektiver Gewichtserhaltungsprogramme nach Beendigung der Adipositasbehandlung. Obwohl von vielen Autoren eine Betreuung über die Beendigung des eigentlichen verhaltenstherapeutischen Programms als notwendig und wünschenswert erachtet wird, wurden bisher sehr wenig Studien realisiert, die sich mit diesem Bereich befassen.

Gewichtserhaltungsprogramme und deren Anwendung sind über einen längeren Zeitraum notwendig. Adipositas ist für meisten Betroffenen ein lebenslanger Zustand, dem wie bei der Hypertonie und Diabetis mellitus vom Typ 2 ein lebenslanges Behandlungsangebot gegenübergestellt werden muß.

Darüber hinaus sollten langfristige therapeutische Angebote geschaffen werden, die der Adipositas als chronische Erkrankung gerecht werden. Diese lebenslangen Angebote könnten so strukturiert sein, daß, wenn die Patienten Gewichtszunahmen von 4 - 5 kg zeigen, sie wieder einer therapeutischen Behandlung zugeführt werden.

Damit Patienten ihr reduziertes Gewicht halten, bzw. nicht weiter an Gewicht zunehmen, benötigen die allermeisten Adipösen eine lebenslange Unterstützung. Wie diese Betreuung aussehen kann, ist noch unklar. Entsprechende Konzepte müssen erst noch erarbeitet werden. Von Selbsthilfegruppen über Beratungsgespräche bis hin zu halbjährlichen Booster Sessions reichen prinzipiell die Möglichkeiten.

Adipositas ist kein Zustand, der leicht zu behandeln ist. Die beste Strategie ist ihre Entstehung zu verhindern, indem präventive Maßnahmen verwirklicht werden. Gegenwärtig wird diesem Ansatz jedoch noch nicht entsprochen. In diesem Zusammenhang wäre noch darauf hinzuweisen, daß die Adipositasbehandlung bei Kindern insgesamt bessere Erfolge aufweist. Auch dies spricht für einen relativ frühen Einsatz entsprechender Anstrengungen in diesem Bereich.

Viele Patienten müssen sich auf Basis der gegenwärtigen Effektivität der Adipositasbehandlung mit geringen Gewichtsabnahmen zufrieden geben, durch die aber schon Verbesserungen im Gesundheitszustand und den Folgeerkrankungen der Adipositas erzielt werden. Für einige Adipösen lautet das therapeutische Ziel eine Verhinderung weiterer Gewichtszunahmen.

Diese realistische Zielsetzung zu vermitteln, stellt eine weitere Aufgabe für den Kliniker dar. Dadurch werden neue Aufgaben an die Adipositasbehandlung herangetragen. Für einen Teil der Betroffenen sind die Ziele einer Adipositasbehandlung die Akzeptierung ihres eigenen, adipösen Zustands, ein besserer Umgang mit dieser Situation und die Aufgabe trotz des Übergewichts Zufriedenheit zu erlangen.

Bedenken sollte man, daß in der Umgebung der Adipösen ständig verlockende, kalorienreiche Lebensmittel verfügbar sind. Ein Übertreten der Gewichtskontrollstrategien bzw. ein Rückfall darf weder vom Betroffenen, noch vom Therapeuten als Willensschwäche ausgelegt werden.

Adipöse dürfen mit ihrem Zustand nicht allein gelassen werden. Resignation auf beiden Seiten, des Betroffenen und auf der professionellen Seite, stellen keine Lösung dar. Der adipöse Patient besitzt einen Anspruch auf eine adäquate Behandlung und Betreuung durch das Gesundheitssystem.

Für die Entwicklung effektiver Behandlungsstrategien ist es erforderlich, daß weitere Anstrengungen in der Forschung unternommen werden.