3.3.3   Psychische Störungen

Es gibt Autoren, die vermuten, daß psychische Störungen bei einigen adipösen Patienten einen ätiologischen Faktor darstellen (Bruch, 1973; Zielke & Reich, 1990). Problematisch bei den Forschungsergebnissen ist, daß in den Untersuchungen nicht geklärt wurde, ob die gefundenen psychischen Auffälligkeiten sich nicht vielmehr als Folge aus dem Zustand der Adipositas entwickelt haben. Auch wenn sich in weiteren Untersuchungen herausstellen sollte, daß psychische Störungen keine ätiologische Relevanz besitzen, sind sie doch insofern von Bedeutung, da sie eine Determinante der Aufrechterhaltung darstellen können (Stichwort: Kompensatorisches Essen). Dementsprechend dürfte eine Therapie umso erfolgreicher sein, je mehr die Störungen im therapeutischen Konzept Berücksichtigung finden.

Zielke und Reich (1990) erhoben bei einer Stichprobe von 50 Patienten einer psychosomatischen Fachklinik, die sich wegen Adipositas in Behandlung befanden, mit Hilfe eines strukturierten klinischen Interviews psychische Diagnosen nach dem DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987).

Als prävalente Störungsbereiche ergaben sich dabei hohe Raten an Eßanfällen, depressive Syndrome, Panikattacken, soziale Phobien und einfache Phobien sowie dysthyme Störungen und insbesondere bei den männlichen Patienten substanzinduzierte Störungen. Von 38 Frauen litten 68,4 % im Laufe ihres Lebens unter einem Major Depressive Syndrome, 36,8 % unter Panikattacken und 34,2 % unter sozialer Phobie. Von 12 Männern besaßen 50 % ein Major Depressive Syndrome, 33,3 % zeigten eine Dysthymie und 25 % litten unter Alkoholstörungen. Weiterhin zeigten 48 % der Patienten Eßanfälle.

Für eine adäquate Einordnung dieser hohen Prävalenzraten sollte berücksichtigt werden, daß der adipöse Patient einer psychosomatischen Fachklinik eventuell nicht repräsentiv für den durchschnittlich adipösen Patienten ist.

Powers, Rosemurgy, Coovert und Boyd (1988) fanden bei 23 von 29 untersuchten Patienten eine Störung nach dem DSM-III-R aus dem Bereich der Stimmungs- und Angststörungen.

Bei der Durchsicht von Entlassungsbriefen von Patienten einer psychosomatischen Klinik, die als Erst-, Zweit- oder Drittdiagnose eine Adipositas aufwiesen, fanden Zielke, Olivet und Dehmlow (1990) als häufigsten Behandlungsgrund Diagnosen, die der Gruppe der Neurosen zuzuordnen waren (49,66 %). Die neurotische Depression mit 39,6 % wurde dabei am häufigsten genannt, gefolgt von der Angstneurose (6 %). Funktionelle Störungen fanden sich bei 12,75 % der Patienten und 10,73 % der Patienten zeigten depressive Reaktionen. Patienten ohne psychiatrische Behandlungsdiagnose machten 16,1 % der Stichprobe aus.

Zielke et al. (1990) fordern aufgrund der Ergebnisse eine Diversifizierung der Behandlungsansätze, die sich von Standardverfahren zur Gewichtsreduktion und zur Veränderung des Eßverhaltens verabschieden sollten.

3.3.4   Psychoanalytische Annahmen

Der Eß- und Trinkakt ist nach psychoanalytischer Auffassung eine Zerstörung der Nahrung mit dem Ziel der oralen Einverleibung und Inbesitznahme. Mit der Nahrungszufuhr erreicht der Lebenstrieb eine Befriedigung. In der biologischen Funktion der Ernährung wirken die beiden Grundtriebe (Lebens- und Todestrieb) miteinander, denn die Nahrung wird vernichtet und zur Selbsterhaltung verzehrt (Bruch, 1973).

Die Nichtbefriedigung oraler Bedürfnisse führt zu einer Fixierung der Entwicklung in dieser Phase, deren Auswirkungen sich im späteren Entwicklungsverlauf in Gier, Futterneid, Sucht oder Depression zeigen. Für gestörtes Eß- und Trinkverhalten werden folglich ungelöste Konflikte in der oralen Phase verantwortlich gemacht (Mills & Cunningham, 1988).

Als Beleg für diese Interpretation wird der Befund gesehen, daß eine Gewichtsabnahme häufig mit depressiven Verstimmungen und Angst einhergeht. Dagegen kann man die Ergebnisse der Minnesota-Studie anführen, die zeigen, daß auch bei normalgewichtigen, körperlich und psychisch gesunden Männern eine Einschränkung der Nahrungsaufnahme und ein damit verbundener Gewichtsverlust mit depressiven Verstimmungen und Angst einhergeht (Keys et al., 1950).

Hunger wird, neben dem Motiv zur Nahrungsaufnahme, auch im übertragenen Sinn, z.B. als Folge eines Mangels an materieller und emotionaler Zuwendung verstanden.

Nach König (1997) essen Adipöse mehr als Normalgewichtige, da für sie das Essen eine Quelle des Genießens darstellt, und sie sonst über weniger entsprechende Möglichkeiten der Befriedigung verfügen. Essen stellt für sie demnach eine Ersatzbefriedigung dar. Weiterhin eignet sich Essen auch als Emotionsregulierung bei unangenehmen Affekten und Stimmungen. Auch Einsamkeitsgefühle können durch Essen positiv beeinflußt werden.

König (1997) ist weiterhin der Überzeugung, daß Menschen, die viel essen, sich in eine Situation des Gefüttertwerdens durch die Mutter hineinphantasieren.

Essen steht nach Subkowski (1996) oft für den Umgang mit Gefühlen, Impulsen und Wünschen, die sich an die frühe Mutter richten. Es ersetzt gehemmte Antriebe aus dem Bereich der oralen Erfahrung, also Empfindungen von Geborgenheit, Sicherheit, Hautkontakt, orales Neinsagen, aber auch anderer Triebbereiche wie blockierte Autonomiebestrebungen, Rivalitäts- oder Zärtlichkeitsgefühle. Dabei wird nach Subkowski (1996) echte Zufriedenheit über das Essen nicht erreicht.

Die meisten Frauen leiden unter ihrem Dicksein. Nach König (1997) gibt es jedoch auch Frauen, die zwar unter ihrem Dicksein leiden, es aber als positiv empfinden, daß Männer sich nicht für sie interessieren. Hier handelt es sich oft um Frauen mit Sexualitätsproblemen. Ihr adipöses Aussehen schützt sie vor Männern. Andere Adipöse berichten, daß sie das Fett als einen Schutzwall empfinden (König, 1997).

Schneider-Henn (1988) spekuliert, daß Streßsituationen, wie beispielsweise Trennung einer geliebten Person, für eine vermehrte Eßlust verantwortlich sein können.

Weiterhin sieht sie Essen als eine frauenspezifische Abhängigkeit an. Da Frauen sich abhängig von einer harmonischen Beziehung zu ihren Männern fühlen, wählen sie insgesamt passivere Konfliktlösestrategien. So versuchen Frauen die eigenen Bedürfnisse selbst, beispielsweise durch Essen, zu stillen. Für diese Hypothese spricht nach Meinung der Autorin die beobachtete Eigenschaft der Teilnahmslosigkeit und Antriebsarmut, die zu dem Bild der abhängigen und unselbständigen Frau paßt. Dabei kommt es nach Schneider-Henn (1988) zu einer ausschließlichen Konzentration auf das Essen. Soziale Kontakte werden aufgegeben, und es entwickelt sich ein allgemeines Desinteresse an der Umwelt. Infolgedessen kommt es zu einer zunehmenden seelischen Verarmung.

Bruch (1973) differenziert zwischen schwergewichtigen Menschen ohne abnormales Verhalten und adipösen Patienten mit psychischen Problemen, die sie wiederum in zwei Gruppen unterteilt. Sie unterscheidet hier zwischen der sogenannten Entwicklungsfettsucht und einer reaktiven Fettsucht. Die Entwicklungsfettsucht beginnt schon in der Kindheit. Sie entwickelt sich bei bestimmten konstitutionellen Faktoren und dem Hinzutreten  schwerer emotionaler Störungen. Die reaktive Fettsucht beginnt überwiegend erst im Erwachsenenalter und ist auf ein schweres emotionales Trauma zurückzuführen wie ein drohender oder tatsächlicher Objektverlust. Durch Essen als Ersatzobjekt wird die Depression abgewehrt.

Nach Subkowski (1996) haben sich in der psychoanalytischen Behandlung eßsüchtiger Patienten folgende Gemeinsamkeiten der Psychodynamik herausgestellt: ein tiefsitzendes Unzulänglichkeitsgefühl, eine spezifische Unfähigkeit körperliche Empfindungen zu identifizieren, den eigenen Körper wahrzunehmen und seine Funktionen zu steuern. Eine weitere Eigenschaft Eßsüchtiger ist nach Subkowski (1996), daß die Umwelt vor allem unter dem Aspekt der Versorgung wahrgenommen wird.

Von vielen Autoren, u.a. von Ott (1995, zitiert nach Subkowski, 1996), wird Adipositas als Suchtgeschehen aufgefaßt. Subkowski (1996) überträgt das Modell der Alkoholabhängigkeit von Rost (1987, zitiert nach Subkowski, 1996) auf die Eßsüchte. Dieser unterscheidet verschiedene Strukturebenen der Sucht. Nach Subkowski (1996) finden sich auf der mittleren Strukturebene der Sucht viele eßsüchtige Patienten wieder. Auf diesem mittleren Strukturniveau sind außer der Triebabfuhr und der Spannungsregulation noch weitere Funktionen des Ichs nicht ausreichend entwickelt. Verschiedene Affekte werden über das Suchtmittel reguliert.

3.3.5   Nahrungsaufnahme und Streß

Pudel (1982) hat im Eßlabor den Einfluß von Streß am "food-dispenser" in mehreren Studien ausführlich untersucht. Er konnte je nach Stressor erhebliche hyper- und hypophage Reaktionen beobachten.

Vor allem aus psychosomatischer Sicht wird Essen als Reaktion auf Streß als bedeutender psychogenetischer Faktor angesehen. Essen wird dabei als Verhaltensweise verstanden, um Angst und andere emotionale Spannungen  zu verarbeiten und zu kompensieren. Diese Verhaltensweise wird nach Bruch (1973) schon in der frühen Kindheit erlernt. Verantwortlich sind unangemessene Reaktionen der Mutter, die Säuglinge und Kinder bei Unlust und Spannungszuständen abspeisen. Dadurch lernt das Kind nicht zwischen Hunger und anderen unangenehmen Gefühlen zu unterscheiden. In Folge dessen kommt es zu Fehlinterpretationen verschiedener Spannungszustände als Hunger.

In befragenden Untersuchungen findet Hamburger (1951, zitiert nach Pudel, 1982) bei 66 % adipöser Patienten hyperphage Reaktionen auf Streß. Mendelson et al. (1961, zitiert nach Pudel, 1982) stellen bei 44 % der adipösen Männer, 50 % der adipösen Frauen und bei 25 % der Normalgewichtigen hyperphage Reaktionen fest.

In einer Studie von McKenna (1972, zitiert nach Pudel, 1982) wird gezeigt, daß Streß bei adipösen Probanden zu einer vermehrten Nahrungsaufnahme führt, wohingegen Normalgewichtige ihre Nahrungsaufnahme reduzieren.

Untersuchungen an Kindern (Jung & Pudel, 1977) zeigen, daß hyperphage Reaktionen und der Grad der emotionalen Spannung nicht in einem linearen Zusammenhang stehen, sondern eher eine umgekehrte U-Funktion beschreiben. Erheblicher Streß hat demnach eine Hypophagie zur Folge.